— выключение (частичное или полное) сознания,

— подавление физиологических реакций на хирургическое вмешательство,

— обеспечение мышечной релаксации,

— обеспечение полного или оптимального послеоперационного обезболивания.

Выключение сознания может быть достигнуто и поддерживаться путем использования внутривенных либо ингаляционных анестетиков или их комбинацией. Дозировка анестетика нацелена на достижение необходимой концентрации препарата в веществе мозга, что должно основываться на знании его фармакокинетики и фармакодинамики. Поддержание и оптимизация анестезии в идеале осуществляются с помощью регистрации и оценки нейрофизиологических сигналов, которые позволяют судить об уровне выключения сознания, например, с помощью слуховых, зрительных или соматосенсорных электроэнцефалографических ответов. Однако, в настоящее время знания о дозозависимых взаимоотношениях этих реакций являются рудиментарными и неполными. Мы имеем весьма ограниченные сведения о концентрации какого-либо из ингаляционных анестетиков, необходимой для выключения сознания (1,2). Последние данные о стабильной анестезии пропофолом (3,4,5) представляют более специфичную информацию по этому вопросу.

На практике индукция и поддержание клинической анестезии, в основном, базируется на эмпирических представлениях.

можно добиться путем использования:

— центральной нейроаксиальной или регионарной невральной блокады местными анестетиками;

— высоких концентраций внутривенных или ингаляционных анестетиков. Данные физиологические реакции могут быть классифицированы как:

— соматодвигательные • сокращение скелетной мускулатуры в ответ на хирургическое вмешательство

— висцеральнодвигательные • сократимость пищевода, дыхательные рефлексы

— автономные • гемодинамические или вазомоторные (потоотделение) изменения в результате активации симпатической или парасимпатической систем

Количественная оценка данных факторов во время анестезии у человека довольно трудна (6), хотя недавние исследования показывают преимущество общих анестетиков (7,8), опиоидов (9) и нейроаксиальной проводниковой анестезии (10,11,12) в подавлении этих реакций.

Обеспечение мышечной релаксации во время анестезии, в основном, ориентировано на работу хирурга, за исключением моментов ларингоскопии и интубации трахеи. Ее можно достичь независимо от выключения сознания и/или физиологических реакций, описанных выше. Мышечная релаксация с успехом достигается при использовании нейроаксиальной или проводниковой блокады местными анестетиками, блокаторов нервномышечной передачи и менее успешно -высокими концентрациями общих анестетиков.

Обеспечение послеоперационной анальгезии является условием, направленным на пациента и может достигаться расширением методов, использовавшихся во время анестезии или быть совершенно изолированным. Тотальное обезболивание может быть обеспечено путем разумной комбинации

— нейроаксиальной или местной проводниковой блокады местными анестетиками,

— парентерально или нейроаксиально вводимых опиоидов,

— нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП).

Обеспечение оптимальных условий анестезии как для пациента, так и для хирурга зависит от вида и длительности хирургического вмешательства и может быть достигнуто с помощью одной из трех комбинаций:

- изолированно;

- в комбинации с седацией;

- в комбинации с минимальным, но достаточным уровнем общей анестезии с помощью внутривенных или ингаляционных анестетиков:

— тотальная внутривенная анестезия - комбинация внутривенных анестетиков, опиоидов и мышечных релаксантов;

— общая ингаляционная анестезия - изолированно или в комбинации с опиоидами и мышечными релаксантами.

Основываясь на предшествующих данных, можно дискутировать о том, что для большинства крупных хирургических вмешательств на органах грудной и брюшной полостей и нижних конечностей комбинация:

— центральной нейроаксиальной (эпидуральной или спинальной) блокады,

— минимального, но адекватного уровня общей анестезии,

— интубации трахеи для защиты дыхательных путей и оптимальной искусственной вентиляции легких обеспечивает почти идеальные условия для пациента, анестезиолога и хирурга. Тем не менее, нет убедительных сведений о том, что одна из этих методик является лучше (или хуже) других и выбор техники анестезии, в основном, базируется на личных предпочтениях.

Для того, чтобы использовать положительные эффекты центральной нейроаксиальной блокады, необходимо ограничить область соматического и вегетативного блока в пределах сегментов предполагаемого хирургического вмешательства. Ограничение симпатической денервации является важным фактором оптимизации гемодинамических эффектов данного нейроаксиального блока, фактором, который имеет немаловажное значение у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы в сравнении со здоровыми в этом отношении людьми. При рассмотрении эпидуральной блокады, предлагаемые в этой таблице сегментарные границы, уровни расположения конца катетера и номинальные объемы бупивакаина, как одного из предпочитаемых местных анестетиков, могут служить ориентирами для обеспечения анестезиологического пособия при различных видах хирургического вмешательства у взрослых:

В течение многих лет шли дебаты о том, что необходимо ли усгановливать эпидуральный катетер и убедиться в наличии блока до начала вводного наркоза или это безопасней делать уже введенному в наркоз пациенту. Никто не сможет оспорить факт, что данная процедура, выполненная у пациента, находящегося в сознании, даёт больше возможностей убедиться в правильном расположении катетера и эффективности блока, но такой подход обычно значительно увеличивает время подготовки к операции. Установка катетера после вводного наркоза легче для пациента, быстрее и, на основании моего 25-летнего опыта выполнения данной процедуры самостоятельно или в качестве наставника у практикующихся врачей, совершенно безопасна. Прокол твердой мозговой оболочки случается не часто, в основном практикующимися, когда катетер устанавливают срединным доступом в нижнем грудном или верхнем поясничном отделе, т.к. в данном случае игла расположена почти перпендикулярно к коже. Парамедиальный доступ даже в поясничном отделе требует отклонения иглы Туохи в саггитальном направлении как минимум на 45°, уменьшая тем самым возможность пункции спинального пространства.

Даже при использовании больших объемов местного анестетика не наблюдается значительной разницы в гемодинамических эффектах при выполнении блока до анестезии или после (16). Когда используются меньшие объемы анестетика, предназначенные для достижения блока на среднегрудном уровне, гемодинамические эффекты у нормотонических пациентов и пациентов с гипертензией, находящихся в сознании, не выражены, и дальнейшие гемодинамические сдвиги при вводном наркозе и поддержании анестезии также минимальны (17).

Эффективная эпидуральная блокада в границах хирургического вмешательства обычно не приводит вообще или приводит к малым изменениям частоты сердечных сокращений и артериального давления во время первичного разреза и сопровождается значительной гемодинамической стабильностью на протяжении всей операции. Умеренная гипотония (систолическое давление — 90-110 мм рт.ст.) несет свои преимущества в качестве фактора, способствующего уменьшению раневого кровотечения. Я не встречал опасных побочных эффектов даже у пациентов с выраженной ишемической болезнью сердца или скоррегированной гипертензией (17), что соответствует наблюдениям других авторов (18,19,20).

Во время комбинации общей анестезии и эпидуральной блокады факторами, влияющими на венозный возврат, являются гиповолемия и компрессия нижней полой вены, что может усилить уровень артериальной гипотонии, но при её немедленном обнаружении коррекция инфузионной нагрузкой не представляет собой большой проблемы. Если артериальная гипотония имеет место у общехирургических пациентов при отсутствии гиповолемии, она, как правило, является следствием венодилатации. Лучше всего гипотония купируется небольшими дозами метоксамина (агонист а-1-адренорецепторов), который в малых дозировках (1-2 мг) имеет выраженный веноконстрикторный эффект. Пациенты, принимающие празозин, антагонист а-1-адренорецепторов, или его новые производные, такие как доксазозин или теразозин, не имеют ответной реакции на метоксамин и в таких случаях инфузионная нагрузка становится единственной альтернативой. Также может использоваться эфедрин но у пациентов со стенокардией, принимающих большое количество препаратов для лечения ишемической болезни сердца и/или гипертензии, велика возможность их блокирующего влияния на симпатический эффект эфедрина.

Пациенты, принимающие для лечения гипертонической болезни или сердечной недостаточности ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, такие как каптоприл, эналаприл и т.д., особенно склонны к развитию гипотонии во время индукции в общую анестезию не зависимо от наличия эпидуральной блокады, т.к. эффект венодилатации, свойственный общей анестезии, обнажает относительную гиповолемию этих пациентов (21,22). Им требуется инфузионная нагрузка до начала общей анестезии с выполнением эпидуральной блокады или без нее.

Несмотря на то, что для выполнения ларингоскопии и интубации трахеи необходимы адекватные дозы короткодействующих мышечных релаксантов, во время хирургического вмешательства при комбинации эпидуральной блокады и поверхностной общей анестезии последующее их введение требуется реже, т.к. оно необходимо лишь для того, чтобы пациент не реагировал на эндотрахеальную трубку. При этом не составляет больших сложностей обеспечить и поддерживать искусственную вентиляцию легких, редко требуется выполнение декураризации.

Для поддержания адекватной анальгезии на протяжении всего хирургического вмешательства необходимы почасовые повторные введения 0,5% бупивакаина (4-6 мл). Последнее введение необходимо выполнить незадолго до конца операции для достижения достаточной степени блока до того, как будет начата послеоперационная анальгезия.

Одним из основных преимуществ комбинации общей и эпидуральной анесгезии является возможность обеспечения продленного эффективного обезболивания на протяжении всего хирургического вмешательства с переходом на послеоперационный период. Несмотря на расхождения мнений по поводу эффективности начала обезболивания до восстановления у пациента болевой чувствительности (23,24,25), нет никаких сомнений в том, что данная методика позволяет пациенту просыпаться быстрее без ощущения какого-либо дискомфорта и безболезненно дышать и кашлять.

Поддержание анальгезии может быть обеспечено путем эпидуральной инфузии бупивакаина (0,125-0,25%) в комбинации с опиоидами (10-12,26,27,28) или одними опиоидами. Преимущества данных методов относительно функции дыхания были прекрасно описаны (10,13,26,28,29-31).

Все аргументы в пользу комбинации эпидуральной блокады и общей анестезии у взрослых применимы к младенцам и детям. Установка эпидурального катетера у детей должна проводиться после начала общей анестезии. Крупные хирургические вмешательства у младенцев и детей несколько отличаются от таковых у взрослых и сводятся, в основном, к двум большим группам — операции на толстом кишечнике и органах мочеполовой системы К ним часто относятся такие операции, как нефроуретероэктомия, двусторонняя реимплантация мочеточников, реконструктивные операции на мочевом пузыре после его выворота во время родов. Операции на верхних отделах живота производятся гораздо реже, чем у взрослых. Тем не менее, они являются крупными хирургическими вмешательствами и доводы за соматическую и автономную денервацию зоны операции путем выполнения эпидуральной блокады во время и после операции весьма весомы. Несколько авторов продемонстрировали, что даже у новорожденных хорошо развиты физиологические и поведенческие реакции на болевые стимулы (32,33), на которые можно влиять путем применения анальгетиков, ингаляционных анестетиков и проводниковых блокад (34,35,36).

Спинальная анестезия обычно рассматривается как легкий и безопасный метод. Однако, в некоторых ретроспективных исследованиях описаны неврологические осложнения после спинальной анестезии (1). Исходя из этих данных можно сказать, что выраженный неврологический дефицит наблюдается редко. Наиболее частым осложнением был асептический менингит, который проявлялся высокой температурой, головной болью, ригидностью шейных мышц и фотофобией. Ликвор содержал полиморфонуклеары, а бактерии отсутствовали. Эти симптомы возникали в течение 24-х часов после люмбальной пункции и сохранялись не более недели.

Следующим неврологическим осложнением был синдром "конского хвоста", который проявлялся недержанием мочи и кала, потерей чувствительности в зоне промежности и различной степенью пареза нижних конечностей. Эти симптомы возникали непосредственно после окончания действия местного анестетика и постепенно регрессировали за период от нескольких недель до нескольких месяцев.

В качестве причин неврологических осложнений после спинальной анестезии могут быть ишемия, травма или гематома. Ишемия может быть следствием выраженной и длительной гипотензии. Травма может быть вызвана спинальной иглой и/или интраневральной инъекцией. Локальные неврологические нарушения обычно проходят в течение нескольких дней, но, если симптомы сохраняются в течение 6-12 месяцев, полное восстановление функции нервной ткани представляется сомнительным. Похожее травматическое повреждение вызывается компрессией сакрального сплетения во время наложения акушерских щипцов. Гематома также может стать причиной неврологического дефицита. Определенную роль в развитии этого осложнения играют нарушения гемостаза. В связи с этим перед выполнением спинальной анестезии не рекомендуется вводить антикоагулянты .

В недавно опубликованных сообщениях показано наличие ранее неизвестных осложнений спинальной анестезии, таких как выпадение волос (2), нарушение зрения и развитие скотомы (3), синдром "конского хвоста" вследствие нейротоксичности (4),травматические повреждения нервов (5) и неожиданная отсроченная остановка сердца (6).