Бензодиазепины (БДП) относятся к наиболее широко используемым препаратам в анестезии и интенсивной медицине. Популярность их применения объясняется эффективностью, широким терапевтическим спектром и достаточной безопасностью. Недавнее введение в клиническую практику первого антагониста БДП флумазенила положило начало развитию в анестезиологии агонист-антагонистической БДП концепции В нашем сообщении представлен краткий обзор механизма действия, фармакологии и накопленного клинического опыта использования флумазенила.

Все известные БДП проявляют свою активность через селективное "узнавание" участков, называемых БДП - рецепторамиО). Эти рецепторы являются частью супрамолекулярной структуры, расположенной на субсинаптической мембране эффекторных нейронов. Она содержит ГАМК-рецепторы и каналы хлорид ионов. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) является наиболее важным нейротрансмиттером торможения ЦНС млекопитающих. Свой тормозящий эффект на нейрональные клетки она проявляет, активизируя ГАМК рецепторы, которые регулируют поток ионов хлора через хлоридные каналы. В результате поступления ионов хлора в эффекторные нейрональные клетки наступает их гиперполяризация и повышение резистентности к нейрональному возбуждению.

Уникальность БДП-рецепторов состоит в том, что при связывании различных лигандов они способны вызывать два противоположных эффекта - как положительную, так и отрицательную аллостерическую модуляцию ГАМК-рецепторов. При этом, когда лиганды с положительной модуляторной активностью (классические БДП агонисты) связываются с БДП-рецепторами, ГАМК-ергическая трансмиссия улучшается, что проявляется в терапевтически полезных эффектах БДП-в: анксиолитическом, противосудорожном, седативном и миорелаксирующем. С другой стороны, связывание БДП-рецепторами лигандов с отрицательной модуляторной активностью (инверсивных агентов, таких как В-карболин) снижает ГАМК-ергическую трансмиссию. Это выражается в зеркально противоположных эффектах, возникающих при использовании агонистов: тревоге, повышенной возбудимости, мышечном гипертонусе и судорогах.

Третьим обнаруженным классом лигандов являются ангагонисты БДП-рецепторов, которые также связываются с БДП-рецепторами. Они полностью блокируют эффекты положительной и отрицательной модуляции без значительного влияния на ГАМК-рецепторы. Таким образом, БДП-рецептор способен "узнавать" целый спектр лигандов с различными модуляторными активностями, начиная от полных и частичных агонистов, через антагонистов до частичных и полных инверсивных агонистов.

Небольшие дозы флумазенила снимают глубокий гипноз и седацию, вызванные высокими дозами БДП. Однако, для купирования анестетического, противосудорожного и анксиолитического эффектов, вызванных умеренными дозами БДП, требуются значительно более высокие дозы флумазенила.

Важным клиническим условием постепенного пробуждения и достижения желаемого уровня сознания является дробное наращивание дозы флумазенила. Быстрое введение больших доз препарата может привести к возникновению у пациента чувства тревоги. Осторожное наращивание дозы позволяет избежать развития синдрома отмены у пациентов, принимающих БДП хронически. В настоящее время предлагается следующая схема: начальная доза 0,2 - 0,3 мг флумазенила с последующим введение по 0,1 мг каждые 60 сек. до достижения желаемого эффекта (обычная доза во время анестезии 0,3 - 0,6 мг и до 2 мг при острой передозировке препаратов). При возникновении реседации используются повторные введения флумазенила или продленная инфузия.

Агонист - антагонистическая концепция БДП-седации была исследована во многих последних работах на пациентах, подвергающихся эндоскопическим, стоматологическим процедурам и вмешательствам под местной анестезией^). Наиболее крупной работой последнего времени явилось исследование, проведенное двойным слепым методом в США при участии многих центров. Были исследованы 704 пациента, седатированные диазепамом (26мг) мидазоламом (10мг) или комбинацией мидазолама с опиоидом. У 80% пациентов, наблюдавшихся в течение 3 часов после операции, полное купирование седации отмечено спустя 5 мин после введения 0,7мг флумазенила. Психомоторная активность возвращалась к норме у 80-92% исследуемых. В целом флумазенил хорошо переносился. К наиболее часто описываемым побочным действиям относились головокружение (2-13%) и тошнота (2-12%). Общий итог этой работы и многочисленные результаты более ранних исследований показали эффективность и безопасность запланированного купирования бензодиазепиновой седации. Многие исследователи указывают на малое количество побочных эффектов и раннюю реабилитацию пациентов, получавших флумазенил. Значительное и безопасное сокращение времени выхода из анестезии может дать несомненную экономию времени и средств. Публикаций относительно экономической рентабельности планового использования флумазенила до сих пор нет.

Наличие флумазенила у каждого врача, использующего БДП для седации, позволяет немедленно устранить ее в ситуациях, когда устный контакт с пациентом утрачивается или развивается апноэ. Однако введение флумазенила всегда должно выполняться на фоне адекватной оксигенации и восстановления гемодинамических показателей.

Главными преимуществами назначения флумазенила в интенсивной терапии при лечении медикаментозной интоксикации являются следующие:

1. Восстановление сознания у пациентов подтверждает диагноз передозировки БДП, что позволяет избежать других дорогостоящих тестов (компьютерно-томографическое сканирование и т.д.)

2. Немедленное устранение обструкции дыхательных путей и депрессии дыхания. При этом отпадает необходимость интубации трахеи и ИВЛ.

3. Возможность сбора анамнеза у пришедшего в сознание пациента.

4. Устранение риска аспирации у пришедшего в сознание пациента при введении назогастрального зонда.

5. Отсутствие необходимости использовать ИВЛ или инвазивный мониторинг позволяет осуществлять наблюдение и лечение в палате неотложной терапии профильного отделения.

Роль флумазенила в купировании остаточной БДП седации в отделениях интенсивной терапии недавно была изучена в исследованиях РагкОЗ). Было показано, что флумазенил, вводимый внутривенно в виде болюса или постоянной инфузии, быстро антагонизирует длительную БДП седацию. Это позволяет выполнить более раннюю экстубацию и обеспечить адекватную легочную санацию. При этом флумазенил следует вводить дробно, наращивая дозу, чтобы избежать неприятных переживаний пациента, проснувшегося с интубационной трубкой во рту.

Субстанции, сходные с БДП, обнаружены в мозгу и цереброспинальной жидкости как у экспериментальных животных, так и у пациентов с печеночной недостаточностью и печеночной энцефалопатией. Многие описания клинических случаев и ряд исследований указывают на пробуждение при печеночной энцефалопатии вслед за введением флумазенила. Недавно опубликовано первое исследование, выполненное методом слепого отбора, где получен клинический ответ на введение 2 мг флумазенила у 46% пациентовО^).

Концепция агонизм-антагонизм БДП является ценным инструментом в руках анестезиолога, когда речь идет о седации, общей анестезии, лекарственной интоксикации в палате или отделении интенсивной терапии. Флумазенил представляет собой безопасное средство быстрого и надежного уменьшения или купирования нейродепрессивного действия БДП. Однако, наличие флумазенила не должно рассматриваться как лицензия на применение превышающих допустимые доз БДП. Существующие данные о эффективности и безопасности этого нового специфического БДП-антагониста должны быть дополнены исследованиями по экономической оправданности применения флумазенила в клинической практике, его роли в повышении безопасности пациента.

Часть обзора написана совместно с Др.П.Халперном, директором Отделения неотложной медицины Медицинского центра в Тель-Авиве.

7. Chiolero R L, Ravussin P, Anderes J P, Ledermann P, de Tribolet N. The effects of midazolam reversal by R015-1788 on cerebral perfusion in patients with severe head injury. Intensive Care Med 1988; 14(supp 3):196-200.

8. Knudsen L, Cold G E, Holdgard H 0, Johausen U T, Jensen S. Effects of flumazenil on cerebral blood flow and oxygen consumption after midazolam anesthesia for craniotomy. BrJ Anaesth 1991; 67:277-80.

10.Miller R D, Editor. U.S. clinical trials of flumazenil, a benzodiazepine antagonist. Clinical Therapeutics 1992; 14(6):860-995.

11.Weinbroum A, Halpern P, Geller E. The use of flumazenil in the management of acute

drug poisoning - a review. Intensive Care Medicine 1991; 17:532-538. 12.Spivey W H. Flumazenil and Seizures: Analysis of 43 cases. Clinical Therapeutics

1992: 14(2):292-305. 13 Park G R, Navapurkar V U, Ferenci P. The role of flumazenil in the critically ill. Acta

Anaesth Scand. (in press)

Короткий период полувыведения бета-адренергических агонистов, равный нескольким минутам, позволяет практически немедленно адаптировать вводимую дозу к потребностям гемодинамики. В клинической практике среди инотропов бета-агонистического действия наиболее широкое применение нашли допамин и добутамин.

Побочные эффекты: как допамин, так и добутамин могут вызыв;

желудочковые аритмии, допамин - провоцировать приступы стенокардии у больь ишемической болезнью сердца, а интенсивная вазоконстрикция, как следствие < применения, иногда приводит к гангрене пальцев у больных с сопутствующи поражениями периферических сосудов (5).

Амринон назначается в виде внутривенных болюсных инъекций 0,75-1,5 м при необходимости через 15-30 минут возможно повторное болюсное введение мг/кг препарата, далее переходят на поддерживающую инфузию 5-10 мкг/кг/мин

Побочное действие амринона в 2-3% случаев проявляется развит тромбоцитопении, что отмечается крайне редко при применении нового покол< ингибиторов фосфодиэстеразы (милринон, эноксимон) (8).

Введение в клиническую практику вазоактивных средств стало круг достижением в лечении тяжелых форм сердечной недостаточно Патофизиологические предпосылки этого нового аспекта терапии заключают хорошо известном факте, что на производительность сердца можно эффект воздействовать путем изменения сопротивления и емкости периферичес сосудистого русла. Ответ левого желудочка на увеличение постнагрузки - пр' функция, свойственная сократимости миокарда. При нормальной сократив рост постнагрузки ведет к увеличению ударной работы с некоторым приро конечного диастолического объема (или давления) желудочков и умереї снижением ударного объема. У больных с нарушенной функцией левого желуг изменение ударной работы желудочков не способно компенсировать повыш постнагрузки, ударный объем падает, при этом конечное диастолическое дав^ и объем левого желудочка прогрессивно увеличиваются.

Большой арсенал внутривенных, сублингвальных, пероральных и топических вазодилятаторов позволяет обеспечить широкий диапазон необходимых гемодинамических эффектов. Эти препараты подразделяют на три основные группы:

1) с преимущественным венодилятирующим действием и, следовательно, снижающие преднагрузку;

2) с преимущественным артериолодилятирующим действием, снижающие постнагрузку;

3) имеющие сбалансированное влияние на системное сосудистое сопротивление и венозный возврат.

С теоретической точки зрения назначение вазодилятатора с преобладающим воздействием на венозное русло предпочтительнее у больных, где ведущим клиническим проявлением сердечной недостаточности являются застойные явления в легких, обусловленные повышением давления наполнения левого желудочка. Следует отметить, что использование вазодилятаторов на фоне гиповолемии может привести к гибели больного.

Нитраты имеют прямое вазодилятирующее действие, вероятно, через специфический расслабляющий фактор, вырабатываемый эндотелием, который стимулирует гуанилатциклазу гладкомышечных клеток. В дополнение к способности расширять коронарные артерии эпикарда, не вызывая при этом феномена обкрадывания, нитроглицерин также увеличивает просвет системных вен и артерий. Кажется, вены имеют большее сродство к нитратам, чем артериолы, что подтверждается наступлением венодилятации при сравнительно низких плазменных концентрациях препаратов этой группы. Артериолярная вазодилятация имеет место лишь при высоких уровнях насыщения нитратами. Вследствие этого может наблюдаться снижение сердечного выброса у больных с сердечной недостаточностью легкой степени. Однако, при тяжелых формах сердечной недостаточности с высоким давлением наполнения, если поддерживается адекватная преднагрузка, дилятационный эффект нитроглицерина вызвает существенное повышение сердечного выброса. Способность нитроглицерина уменьшать давление в легочной артерии полезна в терапии хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) или тяжелого респираторного дистресс синдрома взрослых (РДСВ) (9). В последнем случае, однако, снижение давления в легочной артерии как результат вазодилятации может сопровождаться критическим падением артериальной оксигенации из-за одновременного воздействия на гипоксическую легочную вазоконстрикцию.

Стартовая доза нитроглицерина для внутривенного введения - 0,3 мкг/кг/мин. с постепенным увеличением до 3 мкг/кг/мин. до получения отчетливого влияния на гемодинамику Основной недостаток постоянной инфузии нитроглицерина - быстрое развитие толерантности. Следовательно, терапия прерывистыми введениями нитроглицерина чаще является более эффективной и менее подвержена утрате гемодинамического ответа.

Фентоламин - неселективный альфа-адреноблокатор, вызывающий сильную артериолярную и, в меньшей степени, венозную дилятацию. Сопутствующая блокада альфа-2-адренергических рецепторов способствует высвобождению норадреналина, что является основным побочным эффектом у больных ишемической болезнью сердца, так как приводит к тахикардии и усилению приступов стенокардии. Празолин - селективный альфа-1 постсинаптический блокатор, выпускаемый в формах для перорального применения. Наиболее частые побочные реакции на альфа-блокаторы проявляются в виде рвоты, диареи и абдоминальных болей. В настоящее время эти препараты редко используются в терапии сердечной недостаточности (2).

Миноксидил - мощный препарат прямого действия, направленного на расслабление гладкой мускулатуры сосудов, прежде всего артериального русла. В дозе 5-20 мг перорально лекарство обладает благотворным влиянием на гемодинамику, схожим с эффектами гидралазина, но с меньшей частотой побочных реакций, в связи с чем для многих врачей миноксидил стал средством выбора для достижения артериальной вазодилятации. Побочное действие в виде гирсутизма и эксудативного перикардита имеет место только после его длительного применения (10).

Активация цепочки ренин-ангиотензин-альдостерон при застойной сердечной недостаточности несет в себе несколько неблагоприятных эффектов (вазоконстрикция, задержка солей и воды), что увеличивает пред- и постнагрузку. Снижение уровня ангиотензина II способствует вазодилятации и уменьшению продукции альдостерона. Ингибиторы АКФ препятствуют действию ангиотензина не только на периферии (сосудистое русло), но и на уровне головного мозга, снижая симпатическую стимуляцию Более того, замедляя разрушение брадикинина, ингибиторы АКФ способствуют вазодилятации и продукции простагландинов.

Каптоприл выпускается только для перорального применения, имеет период полувыведения, равный 2 часам. Новейшие ингибиторы АКФ (эналаприл и др.) с более продолжительным периодом полувыведения можно принимать при лечении хронической сердечной недостаточности в виде однократной дневной дозировки. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью ингибиторы АКФ улучшают сердечный выброс и снижают давление в легочных сосудах, в том числе в ситуациях, рефракторных к общепринятой терапии, включающей вазодилятаторы (11).

Среди побочных эффектов ингибиторов АКФ - сыпь, гипотония, ухудшение функции почек и гиперкалиемия. Вот почему, одновременно с ними не следует применять калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон. Развитие септического состояния на фоне терапии ингибиторами АКФ может сопровождаться чрезвычайно высокой степенью капиллярного шунта, так как АКФ играет важную роль в активации брадикинина.

Нитропруссид натрия - мощный сбалансированный вазодилятатор короткого действия, расслабляющий гладкую мускулатуру как вен, так и артериол. Ввиду быстрого начала и небольшой продолжительности действия, выраженного соответствия между вводимой дозировкой и получаемым гемодинамическим ответом препарат нашел широкое применение при терапии острой и обострениях хронической сердечной недостаточности. Нитропруссид является средством выбора у больных с выраженной гипертензией на фоне низкого сердечного выброса (12). Сам по себе, Нитропруссид не обладает прямым влиянием на сердечную мышцу.

Препарат следует вводить внутривенно под контролем непрерывного мониторинга параметров системы кровообращения для своевременной оценки степени снижения постнагрузки, чтобы избежать чрезмерной гипотонии и критического падения давления наполнения желудочков. Дозы нитропруссида, требующиеся для удовлетворительного уменьшения постнагрузки при сердечной недостаточности, варьируют от менее 0,2 до более 6,0 мкг/кг/мин. внутривенно, в среднем составляя 0,7 мкг/кг/мин (13). В эксперименте на животных инфузия нитропруссида с достижением умеренного уровня артериальной гипотонии имеет положительное влияние на снижение регионарной ишемии. Однако, при низком артериальном давлении возможно дальнейшее редуцирование постстенотического коронарного кровотока вследствие прогрессирования феномена обкрадывания чем усугубляется степень ишемии миокарда (2).

Основными побочными эффектами нитропруссида являются тиоцианат/цианидная интоксикация и умеренное падение артериального напряжения кислорода в результате вызываемого препаратом подавления вазоспастического ответа легких. Явления интоксикации проявляются почти исключительно у пациентов, получающих высокие дозы нитропруссида в течение длительного времени. Внутривенная инфузия со скоростью менее 3 мкг/кг/мин и продолжительностью до 72 часов, как правило, не связана с проявлениями токсичности (2,13).

9. Cohn JN. Nitrates are effective in the treatment of chronic congestive heart failure, he protagonists view. Am J Cardiol 66: 444-449, 1990

11.The Captopril Multicenters Research Group: A placebo-controlled trial of captopril in severe refractory chronic congestive heart failure. J Am Coil Cardiol 2: 755-761, 1983

12.Brush JE, Udelson JE, Bacharrach SL et al. Comparative effects of nitroprusside and

verapamil on left ventricular function in patients with hypertension. J Am Coil Cardiol

14:515-521,1989 13.Swith TW, Braunwald E, Kelly RA. The management of heart failure. In: Braunwald E,

ed, Heart Disease, 4th ed. WB Saundres, Philadelphia, London, pp 491-509, 1992

Последние три десятилетия анестезия при кардиохирургических вмешательствах быстро прогрессирует, что в значительной мере обусловлено более глубоким пониманием основных патофизиологических механизмов, приводящих к поражению сердца, и несомненно, внедрением в практику новых методов мониторинга. Деятельность сердечно-сосудистой системы подчиняется простым правилам:

1) среднее артериальное давление = сердечный выброс х общее сосудистое сопротивление;

2) сердечный выброс = частота сердечных сокращений х ударный объем;

3) ударный объем зависит от контрактильности и величины преднагрузки;

4) величина преднагрузки зависит от наполнения венозного русла и венозного тонуса;

5) фракция выброса = (конечный диастолический объем - конечный систолический объем) / диастолический объем.

Ежегодно более 160 тысяч человек умирают от коронарной патологии На севере страны смертность выше, чем на юге, причем в Глазго и Белфасте этот показатель самый высокий в Западной Европе. Летальность после АКШ уменьшилась с 9 % в конце 70-х г.г. до 3 % и ниже в девяностые годы (в 1992 г. летальность после АКШ составила 2,4 %). Определенные успешные сдвиги в работе начались с начала 80-х г.г., летальность при АКШ стабильно снижается с 1984 г.

Ежегодная летальность при оперативной замене клапанов снизилась с 9% в конце 70-х г.г. до 6 % и менее в девяностых. И здесь тоже следует отметить 1984 г., когда наметилось значительное улучшение результатов. Операции протезирования митрального клапана сопровождаются более высокой летальностью, чем операции по замене аортального клапана. Повторные операции на клапанах сопровождаются удвоенной летальностью. Митральная комиссуротомия приносит более низкую летальность, чем реимплантация митрального клапана благодаря сохранению функции папиллярных мышц и целостности клапанного кольца. И напротив, аортальная вальвулотомия сопровождается более высокой летальностью по сравнению с заменой аортального клапана.

В 1992 г. было выполнено 254 пересадки сердца и 42 пересадки комплекса сердце-легкие. Летальность составила соответственно 19 % и 31 %.

Сердце, как и всякая другая мышца, нуждается в доставке кислорода и метаболических субстратов.

Функция миокарда зависит от баланса между потребностью в кислороде и обеспечением его достаточного уровня для поддержания аэробного метаболизма. Анестезиолог должен всегда стремится к снижению потребления и улучшению снабжения миокарда кислородом.

1) частоты сердечных сокращений;

2) напряжения стенок (первичной длины волокон и сопротивления сокращению);

3) контрактильности;

4) других, менее существенных факторов, таких как энергия активации, наружная работа, основной метаболизм.

5) удовлетворительного уровня Нв, напряжения кислорода, содержания 2,3-ДФГ;

6) коронарный кровоток определяется индексом диастолическое давление / время, коронарным сосудистым сопротивлением, коронарной ауторегуляцией.

При заболеваниях сердца могут быть вредны как тахи-, так и брадикардия. Тахикардия увеличивает потребление энергии, снижает время диастолы и наполнение желудочков. Брадикардия снижает сердечный выброс и может привести к расширению левого желудочка с повышенным диастолическим напряжением стенок, особенно на фоне сердечной недостаточности или после искусственного кровообращения (ИК). Применяя бета-блокаторы, мы можем фармакологически устранить тахикардию. Брадикардия может быть скоррегирована путем использования антихолинэргических препаратов или катехоламинов (к примеру, изопреналина).

Повышение напряжения стенок увеличивает внутреннее давление в коронарных сосудах Значительное снижение напряжения стенок (например, при формировании желудочковых аневризм) приводит к ухудшению снабжения кислородом из-за низкого сердечного выброса (СВ) Напряжение стенок определяется пред- и постнагрузкой. У здорового человека снижение преднагрузки вызывает более выраженный эффект, чем снижение постнагрузки, проявляющийся уменьшением сердечного выброса. При тяжелом поражении миокарда повышается зависимость от давления постнагрузки. Фармакологическая регуляция напряжения стенок желудочка может быгь достигнута уменьшением пред или/и постнагрузки. В кардиохирургии применяются нитропруссид натрия и 3-нитроглицерин. Первый препарат снижает тонус артериол, второй увеличивает емкость микровенулярного русла.

Это свойство лучще всего описано законом Франка-Старлинга и соответствующей кривой

У сердечной мышцы чрезвычайно высок уровень потребления кислорода Это подтверждается тем, что величина кислородной сатурации в коронарном синусе находится в пределах 25 %. Реальное повышение кислородного транспорта возможно только путем повышения коронарного кровотока

Он регулируется уравнением Хагена-Пуазейля, где поток прямо пропорционален величине давления и радиусу сосуда и обратно пропорционален вязкости крови и длине капилляра (зависимость эта не линейная, так как сосуды не являются ригидными и ток в них не ламинарный).

Во время систолы интрамуральные коронарные сосуды сжимаются сердечной мышцей, что влечет четырехкратное увеличение сопротивления и следовательно, прекращение кровотока, особенно в субэндокардиальной зоне. Во время диастолы интрамуральные сосуды расширяются, особенно субэндокардиальные, благодаря их меньшей ауторегуляции. Емкость коронарного русла обычно превышает в 5-6 раз объем находящейся в нем крови.

В пораженных коронарных артериях кровоток в большей степени зависит от имеющихся стенозов, чем от ауторегуляции, тем более что в постстенотической области сосуды субмаксимально дилатированы. Снижение коронарного резерва и повышение конечнодиастолического давления левого желудочка приводят к ухудшению кровоснабжения в субэндокардиальной зоне. Расслабление сердечной мышцы может быть, к тому же, уменьшено вследствие увеличения времени систолы за счет укорочения диастолы.

Фармакологическое улучшение коронарного кровотока может быть достигнуто применением инотропных препаратов, вазодилататоров и уменьшением вязкости крови.

Положительный инотропный эффект выражается в улучшении контрактильности, снижении до минимума растяжимости сердца и оптимизации коронарного кровотока.

а) Катехоламины повышают уровень ц-АМФ через аденилциклазу, приводящую к повышенному притоку Са. Действие этих препаратов на различные рецепторы часто зависит от дозы.

Стимуляция альфа-1-рецепторов приводит к вазоконстрикции и некоторому повышению контрактильности.

Стимуляция альфа-2-рецепторов приводит к уменьшению высвобождения норадреналина и седации.

Стимуляция бета-1-рецепторов ведет к повышению контрактильности миокарда, учащению сердечного ритма и освобождению ренина.

Стимуляция бета-2-рецепторов повышает контрактильность миокарда, вызывает вазодилатацию в мышцах, поднимает уровень плазменного К, расширяет бронхи и почечные сосуды.

б) Ингибиторы фосфодиэстеразы (инодилататоры) повышают уровень ц-АМФ, ингибируя фосфодиэстеразу, стимулируют освобождение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников и повышают приток Са. Эти препараты особенно выгодны, когда количество бета-рецепторов уменьшено, а их чувствительность снижена вследствие чрезмерной стимуляции симпатической нервной системы (нисходящая регуляция). Они повышают сократимость и улучшают расслабление сердечной мышцы. Повышение СВ не сопровождается увеличением потребления кислорода. Однако их использование часто ограничено степенью вазодилатации.

г) Глюкагон повышает концентрацию ц-АМФ, возможно, воздействуя на специфические глюкагоновые рецепторы, увеличивая сердечную частоту, ударный объем и ОПС. Клинически подтверждено, что глюкагон неэффективен при длительной инфузии и должен использоваться только болюсно.

д) Кальций, введенный болюсно, является быстродействующим вазоконстриктором. Он обладает положительным инотропным и хронотропным эффектом, начало действия которого гораздо мягче, чем у болюса катехоламинов.

В основном применяется инфузия нитропруссида натрия и 3-нитроглицерина, но они могут приводить к повышенному внутрилегочному шунтированию крови и снижению сатурации. Нитропруссид натрия уменьшает ОПС и постнагрузку, в то время как 3-нитроглицерин снижает преднагрузку.

Целью предоперационного визита анестезиолога является установление взаимопонимания с пациентом, освещение всех вопросов в свете предстоящего хирургического вмешательства, выяснение противопоказаний для операции и предписания соответствующей премедикации. В нашем госпитале каждый больной получает лист с описанием последовательности действий в течение дооперационного периода.

Физикальное обследование ставит цель выяснить степень лево- и/или правожелудочковой недостаточности. Симптомами острого характера являются нарушения ритма и иногда отек легких. Медленное развитие симптоматики сердечной недостаточности сопровождается увеличением объема крови, гидротораксом, повышением венозного давления, увеличением размера печени, наличием периферических отеков и асцита.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечают изменения формы и размеров сердца, венозный стаз в легких (линии Керли и наполнение верхнедолевых легочных вен) и легочно-артериальную гипертензию (артериальные сосуды выглядят как "подстриженное дерево").

Катетеризация сердца: измерение сердечного выброса, внутрижелудочкового давления, фракции выброса; диагностика стенозов и окклюзий коронарных артерий.

Несколько слов о препаратах, прием которых следует продолжить или прекратить перед операцией на сердце.

Бета-блокаторы препятствуют активизации катехоламинами бета-рецепторов путем их конкурентной ингибиции. Все они являются антиангинальными препаратами, уменьшают сердечную частоту и контрактильность и, следовательно, снижают потребность миокарда в кислороде.

Ингаляционные анестетики имеют эффект блокады кальциевых каналов, который в сочетании с применением верапамила может резко усиливаться. Если же дополнительно используются бета-блокаторы (плюс к ингаляционным анестетикам и блокаторам кальциевых каналов), то устранение избыточного эффекта ингаляционных анестетиков как блокаторов кальциевых каналов введением препаратов кальция может привести к AV-блокаде 3 степени или даже асистолии. При использовании высоких доз опиоидов такой опасности нет.

Они уменьшают преднагрузку, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде (вследствие уменьшения напряжения стенок сердца). Нитраты также являются коронарными вазодилататорами, поэтому их продолжают использовать вплоть до операции в пероральной форме или заменяют на топическое введение.

Блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и антиаритмики могут повышать уровень дигоксина в плазме, что приводит к передозировке. В связи с этим рекомендуется отменять дигоксин за 1 день до операции за исключением случаев, когда частота сокращений желудочков превышает 90 в минуту.

Не существует единого мнения по поводу приема диуретиков. Больше аргументов за их отмену, т.к. прикованные к постели больные не накапливают много жидкости, а сложность проведения анестезии у обезвоженного пациента возрастает, к тому же, если он принимает дигоксин, то усиливается вероятность дигиталисной интоксикации.

Относительно назначения премедикации также нет единого подхода. Тревога у больных со скомпрометированной функцией сердечно-сосудистой системы может быть чрезвычайно вредной и даже вести к внезапной смерти, поэтому она должна быть устранена уверенностью врача в успехе предстоящей операции и назначением соответствующих препаратов. Среди наиболее распространенных средств, использующихся для премедикации как отдельно, так и в сочетании, можно назвать опиоиды, бензодиазепины и антихолинэргические препараты.

Морфин уменьшает боль при стенокардии, успокаивает больного, снижает преднагрузку. Из неблагоприятных эффектов следует отметить депрессию дыхательного центра с опасностью развития гиперкапнии и гипоксии, а также незначительное увеличение ЧСС.

Бензодиазепины устраняют чувство тревоги и успокаивают больного, уменьшают конечнодиастолическое давление левого желудочка, и следовательно, снижают потребление кислорода миокардом.

Антихолинэргические препараты предупреждают развитие брадикардии, а гиосцин имеет и седативный эффект. Применение антихолинэргических препаратов должно быть взвешено с учетом возможности развития тахикардии.

Важно обеспечить дополнительную подачу кислорода перед операцией, особенно у больных со сниженным сердечным резервом.

Выбор конкретного анестетика должен проводится с учетом всех физиологических и патологических особенностей каждого пациента, а также особенностей предстоящей операции.

Цель индукции - сформировать хороший сон с адекватной анальгезией и мышечной релаксацией без каких-либо существенных расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы. В настоящее время ни один из препаратов не отвечает этим требованиям и, следовательно, используются комбинации лекарств. Не существует какой-либо единой комбинации препаратов, в различных методиках используются различные средства.

Ингаляционные анестетики снижают потребность миокарда в кислороде через уменьшение контрактильности и гемодинамической работы. Они также усиливают коронарный кровоток, что в условиях относительного избытка кислорода приводит к увеличению сатурации кислорода в коронарном синусе.

Ремифентанил - новый опиоид ультракороткого действия, который может вводиться инфузионно без эффекта кумуляции. Это обеспечивает хорошую сердечнососудистую стабилизацию. Расщепляется при участии псевдохолинэстеразы. Препарат выгодно использовать у пациентов с низким дооперационным риском, которых можно быстро экстубировать.

Они облегчают интубацию, уменьшают травму при разведении рассеченной грудины, препятствуют движению диафрагмы и оптимизируют проведение ИВЛ. Панкурониум увеличивает сердечный выброс, в основном, за счет увеличения ЧСС. Это свойство может быть нежелательным для пациентов, имеющих исходную тахикардию.

Поддержание функциональной эффективности сердечно-сосудистой системы У больных с плохой функцией левого желудочка бывает необходима поддержка инотропными средствами или баллонной контрпульсацией в период до ИК. Аритмии должны быть устранены, оптимальным является синусовый ритм с частотой 80-100 ударов в минуту. Фармакологическая поддержка улучшает контрактильность, уменьшает расширение камер сердца и оптимизирует коронарную перфузию.

Инвазивное измерение АД является неотемлемой составной частью мониторинга, необходимой для постоянного наблюдения за сердечной функцией. Все внезапно возникающие изменения АД должны определяться немедленно. Это также обеспечивает удобный путь для взятия повторных проб артериальной крови с целью контроля КЩР в ходе операции и по ее завершении.

Мониторинг ЦВД используется для оценки преднагрузки и с целью получения надежного доступа для инфузии.

Катетер в ЛА может быть использован для обнаружения ишемии миокарда при измерении комплайнса предсердий, который увеличивается более, чем на 15 мм вследствие уменьшения желудочкового комплайнса К тому же увеличение комплайнса желудочка более чем на 20 мм характерно для ишемии сосочковых мышц, приводящей к митральной регургитации.

Температура измеряется при охлаждении и согревании больного во время ИК. Ее можно определять в носоглотке, мочевом пузыре, в слуховом проходе и пищеводе Температурный датчик в носоглотке может быть установлен в области решетчатой пластинки, где температура наиболее близка к температуре головного мозга. Недостатками этой локализации датчика являются возможность легкого выпадения из носа или смещение от пластинки, занижение измеряемой температуры во время спонтанного дыхания больного. Температура в мочевом пузыре наиболее близка к центральной температуре, но она имеет очень большое время калибровки (из-за инерционности изменения температуры тканей). Главным недостатком измерения температуры в пищеводе является близость к холодному сердцу и, следовательно, ее значения ниже реальной центральной температуры. При измерении температуры в слуховом проходе существует риск перфорации барабанной перепонки. Измерение температуры как центральной, так и периферической, необходимо продолжить и в послеоперационном периоде для обеспечения адекватного согревания больного до экстубации и предупреждения развития мышечной дрожи.

С целью профилактики тромбообразования во время ИК применяется гепарин в дозе 300 МЕ/кг. Недостатками гепарина являются повышенная индивидуальная чувствительность к нему, нарушение функции тромбоцитов и даже тромбозы (особенно при дефиците антитромбина 3). Существует опасность развития "рикошета" после операции (повышенное тромбообразование). Сходный по механизму действия синтетический низкомолекулярный гепарин имеет практически те же самые недостатки и не может рассматриваться в качестве серьезной альтернативы. В качестве дополнительной меры, способствующей уменьшению внутривенного введения гепарина, можно назвать пластиковые материалы, покрытые гепарином, биосовместимость которых с кровью гораздо выше, чем инертных материалов. Из препаратов, препятствующих тромбообразованию, находящихся сейчас в стадии разработки, очень большой интерес представляет г-гирудин.

Этот препарат испытывался на животных, но пока в широкой практике еще не применяется. Контроль за свертыванием крови во время операции осуществляется при помощи АВС (активированное время свертывания). Активаторами свертывания являются или коалин, или кремнезем (диатомная земля).

Тромбоциты значительно страдают во время ИК вследствие их активации тромбином, который полностью не ингибируется гепарином. У пациентов с повышенным риском кровотечения необходимо применять десмопрессин, но он может вызывать значительную вазодилатацияю. Апротинин в качестве ингибитора сывороточных протеаз сохраняет функцию тромбоцитов и ингибирует фибринолиз.

Периоперационно ТПЭ может помочь в оценке ишемии миокарда путем анализа движения стенки желудочка (укорочение оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц) и оценки сердечного объема и контрактильности. Более того, ТПЭ может помочь в вопросе о восстановлении или реимплантации клапана после оценки движения клапана и потока крови через него.

Головной мозг во время операций на сердце подвергается значительному риску и очень чувствителен к вредным воздействиям гипотонии, гемодилюции, мелких материальных частиц и воздушных микроэмболов, непульсирующего тока крови во время ИК. Регистрируемые ЭЭГ постсинаптические потенциалы снижаются вследствие гипоксии мозга, хотя кислородная сатурация должна упасть до очень низкого уровня (28 %), когда эти изменения становятся видимыми.

Мониторинг функции головного мозга может использоваться для диагностики тотальной ишемии головного мозга, но не очаговой. Главными недостатками обоих методов является неудовлетворительная диагностика очаговой ишемии или тромбоза. Необходимо отметить, что среди больных, перенесших операцию на сердце, инсульты развиваются с 1 по 5 день после операции, когда мониторинг чаще всего уже не производится.

Измерение уровня лактата в коронарном синусе, как маркера ишемии миокарда, показывает хорошую достоверность, когда экскреция лактата падает более, чем на 50 % от исходного уровня.

В кардиохирургии часто используется остановка сердца. Она достигается введением кардиоплегического раствора, который не только останавливает сердце, но и снижает потребление кислорода миокардом и защищает его функцию.

В центре внимания исследователей сейчас находятся вопросы оптимального состава растворов для кардиоплегии и реперфузии, которые должны уменьшать степень ишемического повреждения, возрастающего по мере того, как сердце расходует свои резервы энергии во время возобновления механической деятельности. В фокусе всеобщего внимания находится кровь как субстрат, имеющий очень высокую способность переносить кислород.

Повреждение может быть вызвано продолжительной ишемией, истощением запасов АТФ, образованием нейтрофилами свободных кислородных радикалов и прекращением притока крови вследствие образования аггрегатов из тромбоцитов или нейтрофилов. К тому же реперфузия вызывает выброс большого количества Са (как извне, так и из саркоплазматического ретикулума), возможно, это происходит вследствие уменьшения энергетических запасов. В конечном счете, возникает стимуляция протеолиза. Кроме того, снижение содержания митохондриального глютатиона повышает образование свободных радикалов. Учитывая все вышесказанное, в кардиоплегический раствор необходимо добавить много компонентов для связывания свободных радикалов, стабилизации клеточных мембран и ингибиции фосфолипаз.

Аденозин является конечным продуктом катаболизма АТФ во время гипоксемии или ишемии. Он является естественным эндогенным кардиопротектором, который ведет к стимуляции как аденозин-1-рецепторов (отрицательный хронотропный, дромотропный и инотропный в отношении предсердий эффект, задержка ишемической контрактуры, стимуляция анаэробного гликогенолиза), так и аденозин-2-рецепторов (вазодилатация, ингибиция образования агрегатов нейтрофилов и тромбоцитов, снижение количества свободных кислородных радикалов, образуемых нейтрофилами). Доказано, что инфузия аденозина в постперфузионном периоде уменьшает выраженность реперфузионного повреждения.

Глютамат тоже является кардиопротектором, производящим альфа-кетоглютарат. Он приводит к выработке АТФ и, уменьшая количество пирувата, способствует анаэробному метаболизму глюкозы и поэтому полезен сердцу во время ишемии.

Для того, чтобы увеличить безопасное время ишемии миокарда, используется гипотермия. В условиях общей анестезии у пациента с центральной гемпературой 30°С потребление кислорода снижено до 7%. Применение мышечных релаксантов предотвращает термогенез, связанный с мышечной дрожью, но симпатический термогенез может в этих условиях увеличивать метаболизм и, следовательно, потребление кислорода до 40%, что возможно устранить при помощи анестетиков. Барбитураты уменьшают метаболизм головного мозга лучше, чем фентанил, но имеют недостаток - угнетение сердечной функции в течение длительного времени.

Гормональный ответ на стресс, вызываемый ИК, подавляется только в случае углубления гипотермии ниже 25°С. Даже очень высокие дозы фентанила иногда не угнетают этот гормональный ответ.

Учитывая современный опыт теплой кровяной кардиоплегии, использование гипотермии ставится под сомнение при операциях АКШ, где стараются избегать продолжительного времени ишемии.

Нормотермическое ИК имеет свои преимущества: снижаются метаболические нарушения, уменьшаются кислородный долг в других органах и уменьшается степень послеоперационной гипотермии, сокращается время до экстубации, меньше выраженность послеоперационной мышечной дрожи, сокращается занятость койки.

Гипотония во время ИК может быть вызвана снижением вязкости крови, разбавлением циркулирующих катехоламинов, освобождением вазодилатирующих пептидов, а также слишком быстрым сливанием крови по линии венозного возврата. Кроме того гипотония может быть обусловлена центральной депрессией вазомоторного центра, попаданием кардиоплегической смеси ^ общую циркуляцию (плегия сосудов и дилатация сердца). Коррекция АД может заключаться в увеличении потока или повышении ОПС посредством фармакологического воздействия.

Гипертензия во время ИК преимущественно бывает обусловлена воздействием на каротидные барорецепторы. Лечение заключается в фармакологической вазодилатации.

При выходе из ИК пациент должен иметь нормальную температуру, нормальную ЧСС (80-100 в минуту для предотвращения перерастяжения желудочков), нормальное содержание К и нормальное значение рН. В нашем госпитале давление наполнения желудочков поддерживается вначале умышленно низким и только постепенно в следующие 10 минут оно наращивается за счет проводимой инфузионной терапии. Это помогает избежать перерастяжения предсердий и желудочков, что может привести к нежелательным осложнениям.

Возникающие впоследствии расстройства в функционировании желудочков могут приводить к низкому сердечному выбросу. Для коррекции этих нарушений в нашем распоряжении имеется предсердная и/или желудочковая стимуляция и внутриаортальная баллонная контрпульсация. Предсердная стимуляция важна при желудочковой слабости и позволяет увеличить у таких пациентов "предсердный" вклад в общий сердечный выброс, который увеличивается на 20-25 % по сравнению с нормально работающим сердцем. Внутриаортальная балонная контпульсация синхронизируется по R-зубцу ЭКГ и улучшает сердечный выброс, увеличивая коронарный кровоток и кровоток в головном мозге. Она снижает постнагрузку путем быстрого сдувания баллона до следующей систолы.

У пациентов, перенесших операцию на сердце, часто имеется снижение центральной и периферической температуры, особенно после использования гипотермического ИК, что приводит к мышечной дрожи и увеличению потребности в кислороде со стороны всего организма, а следовательно, и со стороны миокарда (из-за возросшей работы). Более того, в этот момент может быть неустойчивой гемодинамика. Таким образом, у пациентов должен обязательно продолжаться мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы и они должны находится или в блоке послеоперационного пробуждения, или в отделении интенсивной терапии.

У пациентов продолжают ИВЛ для обеспечения адекватной оксигенации и предотвращения гиперкапнии. Их согревают (активно или пассивно) для снижения мышечной дрожи. Мышечная дрожь может быть уменьшена назначением бензодиазепинов.

Экстубация обычно производится, когда гемодинамика стабильна, имеется нормотермия, спонтанное дыхание с частотой более 6 раз в минуту, восстановился приемлемый газообмен и напряжение углекислого газа в артерии не превышает 6,6 кРа.

Ранняя экстубация (менее, чем через 8 часов) может быть достигнута при условии активного согревания пациента во время операции, применения высокой объемной скорости во время ИК в сочетании с использованием вазодилататоров, в послеоперационном периоде - согревания путем конвекции или радиации, проведения анестезиологического пособия со снижением доз опиоидов и применения препаратов с укороченным временем действия.

При нарушении функции левого желудочка вспомогательные устройства увеличивают сердечный выброс. Но в настоящее время они слишком громоздки. Нужно сказать, что их использование является еще одной ступенькой на пути к созданию искусственного сердца.

В среднем, частота врожденной патологии сердца в мире составляет 8 случаев на 1000 родившихся живыми детей. Без лечения приблизительно 50 % этих детей погибают на первом году жизни, из них 1/3 - в первые 3 месяца жизни. В ряде случаев новорожденные нуждаются в неотложной помощи; это может быть обусловлено характером кардиальной аномалии, недостаточным весом ребенка, наличием других крупных врожденных аномалий. Порокам сердца могут сопутствовать аномалии мочевыделительной системы, расщелины мягкого неба, трахеопищеводные фистулы, аномалии со стороны ЖКТ и другие дефекты. В большинстве случаев не удается идентифицировать специфическую причину врожденных пороков сердца; однако доказано, что в их этиологии немаловажную роль играет внутриутробное инфицирование вирусом коревой краснухи и алкогольный синдром плода. Отмечено, что 30-40 % детей с синдромом Дауна (трисомия 21) страдают заболеваниями сердца, обусловленными, главным образом, дефектами закладки эндокарда (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок). Другие хромосомные аномалии также часто ассоциируются с различной патологией сердца.

Наиболее частой врожденной аномалией со стороны сердца является дефект межжелудочковой перегородки, который встречается в 2 случаях на 1000 родившихся живыми детей; однако, по меньшей мере, 3/4 этих дефектов закрывается самопроизвольно. Открытый артериальный проток, стеноз легочного ствола и дефект предсердной перегородки встречаются в 0,5-0,7 случаев на 1000 новорожденных. Транспозиция магистральных артерий является наиболее частой кардиальной аномалией, вызывающей цианоз новорожденного. Она встречается достаточно редко, с той же частотой, что и аортальный стеноз, коарктация аорты и тетрада Фалло (0,3 случаев на 1000 новорожденных). Тотальная аномалия венозного оттока из легочной системы также встречается нечасто (0,1 случаев на 1000 новорожденных), но является

исключительно серьезным патологическим состоянием, в большинстве случаев требующим экстренного оперативного вмешательства, которое обусловлено нарастающей гипоксией и застойной сердечной недостаточностью.

Операции в первые месяцы жизни связаны с повышенной смертностью в сравнении с оперативными вмешательствами, выполняемыми в более поздние сроки. Это объясняется тяжестью исходного состояния пациентов, котороые могут погибнуть в отсутствии терапии и зачастую имеют комплексные и множественные поражения различных систем организма. Однако, операции по корекции транспозиции магистральных артерий, выполненные в первые дни жизни ребенка, характеризуются удовлетворительными результатами и низкой смертностью.

Оптимальный режим индукции должен обеспечить гемодинамическую стабильность и поддержать или даже улучшить уровень сатурации кислорода; в первую очередь это относится к детям с "синими" врожденными пороками. Индукция должна свести к минимуму стрессовые реакции на интубацию, ИВЛ и установку артериальных и венозных магистралей.

Индукция в анестезию начинается с премедикации. Считается, что препараты для премедикации при внутримышечном введении обладают меньшими гемодинамическими эффектами, чем при внутривенном введении. У детей с компенсированными пороками сердца предпочтительнее массивная премедикация, и как правило, она хорошо ими переносится. Для предотвращения побочных эффектов индукции галотаном целесообразно введение атропина. В большинстве случаев должен использоваться EMLA-крем.

Препараты для внутривенной индукции должны вводиться крайне осторожно. Это объясняется тем, что даже небольшие пузырьки воздуха, попавшие в кровоток ребенка с право-левым шунтом, очень быстро могут быть перенесены в систему артериального кровоснабжения и вызвать эмболию сосудов головного мозга и миокарда.

Тиопентал применяется в анестезиологии уже более 50 лет и стал "золотым" стандартом, с которым сравниваются другие анестетики. Однако этот препарат в значительной степени снижает сердечный выброс (приблизительно на 30%) засчет уменьшения поступления кальция в мышечные волокна и снижения симпатического тонуса. Кроме того, он вызывает увеличение частоты сердечных сокращений и не предотвращает стрессовых реакций на интубацию трахеи. Эти эффекты являются дозозависимыми и обусловлены быстрым введением препарата, они наиболее выражены у пациентов с заболеваниями сердца, при гиповолемии и других патологических состояниях Тиопентал может использоваться в данных сигуациях, но крайне осторожно.

Фентанил может использоваться для индукции как изолированно, так и в сочетании с мидазоламом или тиопенталом. Его склонность вызывать брадикардию нивелируется панкурониумом, что позволяет поддерживать гемодинамическую стабильность даже у новорожденных. Доказано, что доза около 10 мкг/кг смягчает нежелательные стрессовые реакции у новорожденных и маленьких детей, в. том числе и со стороны легочного кровотока, который характеризуется в этом возрасте высокой реактивностью.

Использование галотана или тиопентала приемлемо при хорошей компенсации врожденного порока сердца. У детей с высокой степенью риска предпочтительнее применение мидазолама с фентанилом. Однако, автор считает, что анестетиком выбора в данной ситуации является кетамин, который имеет минимальные побочные эффекты, что позволяет широко применять его в детской кардиохирургии Кроме того, существует группа детей крайне высокого риска, в частности, с острой сердечной недостаточностью в результате неонатальной коарктации аорты, которая нуждается в комплексе мер интенсивной терапии (интубация, вентиляция, инвазивный мониторинг, поддержка инотропными препаратами и простагландином) для оптимизации состояния перед оперативным вмешательством.

При ГГ с ОК у детей отмечается массивный выброс катехоламинов, который трудно предотвратить даже путем назначения мега-доз опиоидных анальгетиков. Возникающая при этом вазоконстрикция является вредной для организма ребенка, так как оптимальная функция детского сердца находится на пике кривой Старлинга при очень низком системном периферическом сопротивлении, вот почему резкие изменения системного периферического сопротивления переносятся ребенком крайне неблагоприятно.

Многие клиники используют для вазодилатации альфа-адреноблокатор феноксибензамин (1 мг/кг). который одновременно обладает способностью снижать вазоконстрикторную активность малого круга кровообращения. У детей с лево-правым шунтированием (дефекты межжелудочковой перегородки) введение данного препарата в послеоперационном периоде позволяет уменьшить частоту возникновения кризов легочной гипертензии.

Хорошо известно, что анестезия активно влияет как на заболеваемость, так и на летальность в ходе лечения, она вносит серьезный вклад в достижение успешного исхода операции и является важной предпосылкой для гладкого течения послеоперационного периода.

5. Greelay WJ et al. Comparative effects of halothane and ketamine on systhemic Sa02 in children with cyanotic heart disease. Anaesthesiology 65:666-668, 1986

6. Greelay WJ et al. Cerebral blood flow and metabolism during infant cardiac surgery. Paediatr Anaesth 4 (in press), 1994

7. Hutch DJ, Sumner E, Hellman J. The surgical neonate: Anaesthesia and Intensive Care. London, Arnold, 1994

8. Hensley FA et al. The effect of halothane / nitrous oxide / oxygen mask induction on arterial hemoglobin saturation in cyanotic heart disease. J of Cardiothorac Anesth 1 ;289-296,1987

9. Hickey PR et al. Pulmonary and systemic hemodynamic responses to ketamine in infants with normal and elevated pulmonary vascular resistance. Anaesthesiology 62;287-293, 1985

10.Hickey PR, Anderson NP. Deep hypothermic circulatory arrest: A review of pathophysiology and clinical experience as a basis for anesthetic management. J of Cardiothorac Anesth 1, 137-155, 1987

11.James I et al. The haemodynamic effects of intravenous enoximone in children following

cardiac surgery. J of Cardiothor Vase Anesth 6:Suppl.1 p.29, 1992 12-Laishley RS. Effect of anesthetic induction regimens on oxygen saturation in cyanotic

congenital heart disease. Anaesthesiology 65:673-677, 1986

13.Lake CL. Paediatric Cardiac Anaesthesia, 2-nd Ed.Norwalk. Appleton & Large.

14.Naik SK et al. A prospective randomized study of a modified technique of ultrafiltration during paediatric open-heart surgery. Circulation 84: 422-431, 1991

15.Rao CC, Boyer M, Krishna G. Effects of halothane, isoflurane and entlurane on the

isometric contraction of neonatal isolated rat atria. Anesthesiology 61 :A 424, 1984 16.Stark J & de Leval MR. Surgery for congenital Heart Defects (2-nd ED.), Philadelphia,

Saunders. 17-Tanners GE et al. Effect of L-R, mixed L-R and R-L shunts on inhalational anesthetic

induction in children. Anesth Analg 64:101-107, 1985

Каротидная эндартерэктомия (КЭ) стала одной из самых распространенных сосудистых операций, но, по-прежнему, нерешенной проблемой остается довольно значительное количество осложнений и летальных исходов. Одной из ведущих причин, приводящих к неврологическим нарушениям, является ишемия мозга во время пережатия сонной артерии (СА). Нельзя не учитывать и других факторов, способствующих нарушению функции мозга, таких как эмболизация в ходе операции, послеоперационная окклюзия СА, синдром реперфузии после восстановления кровотока по СА

Ишемия головного мозга (ГМ) - самое важное интраоперационное осложнение, которое имеет место с той или иной степенью тяжести в 15-25% случаев КЭ. Ишемию ГМ можно предотвратить, вот почему за последние десять лет было предпринято много усилий, как лучше распознать, предпринять меры профилактики и/или устранить эту опасность, грозящую тяжелым повреждением ГМ В результате совместных усилий достигнуто значительное снижение количества неврологических осложнений. Это стало возможным благодаря внедрению различных методов мониторинга деятельности мозга, выборочного или сплошного применения обходного шунта (ОШ), изменения вида анестезии. По-видимому, каждый из этих элементов КЭ имеет как свои преимущества, так и недостатки В немалой степени это зависит от приобретенного персоналом опыта, т.к. черезвычайно трудно, если вообще возможно выбрать в каждом конкретном случае наиболее предпочтительный метод из всех имеющихся

В этой статье мы попытаемся кратко проанализировать суть вышеуказанных методов, которые объединяют усилия хирургов, анестезиологов и невропатологов, т.е всех врачей из состава операционной бригады для совместного решения следующих вопросов

а) выбор методики операции (к примеру, прямое ушивание СА или ангиопластика СА с применением заплаты из аутовены), влияющей на длительность пережатия и, следовательно, увеличение риска ишемии;

б) использование различных анестетиков для более адекватной фармакологической защиты ГМ;

в) выбор метода мониторинга функции ГМ с учетом того, что эти данные (к примеру ЭЭГ) могут изменяться под воздействием анестетиков.

Разрешите не останавливаться на показаниях к оперативному лечению, в том числе к КЭ, т.к. это не является целью данной статьи и подробно описано в других источниках. Позволим лишь заострить внимание на двух хирургических приемах, тесно связанных с анестезией и защитой ГМ: 1) использование ОШ; 2) сравнение прямого ушивания СА и ангиопластики с применением заплаты.

Обходной шунт. Необходимо ответить на вопросы: 1) использовать ли его каждый раз или 2) можно ли это делать выборочно? Теоретически, первое условие позволяет предотвратить ишемию ГМ во всех случаях; а второе - только у пациентов с выявленным неадекватным кровотоком при пережатий СА. Однако использование ОШ имеет собственные опасности и осложнения (эмболизация, рассечение интимы, плохой кровоток по ОШ, перегибание ОШ и т.д.). Поэтому, при сравнении 2-х групп больных (в первой все оперировались с ОШ, а во второй только некоторые пациенты, имевшие наиболее тяжелое поражение и плохой коллатеральный кровоток), то различий по частоте интраоперационных неврологических осложнений практически не было. Использование ОШ зависит от мастерства хирурга, который может свести опасности этого метода к минимуму.

Когда планируется общая анестезия, выбор препаратов и их сочетаний определяется следующими двумя условиями: 1) методикой мониторинга функций ГМ;

2) обеспечением оптимального нейропротекторного эффекта.

Хорошо известно, что анестетики серьезно влияют на ЭЭГ, поэтому при использовании ЭЭГ во время КЭ следует выбирать средства, минимально влияющие на ЭЭГ активность. С другой стороны, наиболее предпочтительной является анестезия, которая позволяет обеспечить наилучшие соотношения доставки и потребления кислорода во время пережатия СА, т.к. КЭ подразумевает риск ишемии ГМ.

Когда 40 лет назад начали выполнять КЭ, ее делали в основном под ПА. Впоследствии общая анестезия (ОА) стала вытеснять проводниковую, но в настоящий момент наблюдается ренессанс ПА, что подтверждается многочисленными статьями.

Из сведений, приведенных в литературе, нельзя найти существенных различий в результатах КЭ под ПА и ОА, базирующихся на надежных данных интраоперационного мониторинга, т.к. оба вида могут быть использованы без всяких опасений. Существенная выгода ПА в том, что отсутствуют периоперационные общие осложнения, в частности со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем С другой стороны, ПА менее комфортна как для пациента, так и для хирурга и может усилить стресс для больного и соответственно, симпатико-адреналовый фон.

Для введения в ОА и ее поддержания могут быть использованы разнообразные как внутривенные, так и ингаляционные анестетики, каждый из которых имеет различное действие на мозговой кровоток (МК) и уровень потребления мозгом кислорода (УПМОг), а также на сердечно-сосудистую систему.

Допустимо сказать, что действие различных анестетиков на УПМ02 и МК еще не совсем ясно, но возможно, что их взаимодействие для клинического применения несущественно. ОА как таковая не вредна для больного, а снижая УПМОг она лишь способствует дополнительной безопасности пациента. Лучшая стабилизация сердечно-сосудистой системы и хорошая оксигенация, достигаемая при ОА, полезна и способствует безопасности пациента.

Необходимо напомнить, что галогенизированные анестетики, будучи вазодилататорами, могут вызывать обкрадывание ишемизированных зон ГМ, увеличивая вероятность развития нарушений функции ГМ и, следовательно, изменений ЭЭГ; в этом случае в/в анестетики предпочтительнее.

Хотя внутривенные (к примеру, барбитураты) и ингаляционные анестетики не одинаково влияют на ЭЭГ, их эффект может быть суммарно представлен в следующем: засыпание сопровождается повышением быстрой активности в группе бета-волн; во время анестезии преобладают медленные волны и чем глубже анестезия, тем медленнее волны. Дальнейшее увеличение дозы анестетиков может привести к прогрессивному снижению ЭЭГ-активности вплоть до изоэлектрической линии. В общем, на фоне ингаляционной анестезии ЭЭГ' всегда показывает преобладание волн медленной активности.

1) при пережатий СА нарастание медленной активности проявляется неотчетливо, что затрудняет обнаружение ЭЭГ признаков ишемии;

1) менее точной оценкой ЭЭГ;

2) феноменом обкрадывания вследствие вазодилататорного эффекта галотана. Таким образом для обеспечения КЭ с успехом могут быть применены различные анестетики, но для ЭЭГ мониторинга НЛА предпочтительнее.

Целью проводящегося во время КЭ мониторинга функций ГМ и/или мозговой циркуляции является своевременное обнаружение и предотвращение повреждающего влияния ишемии на ГМ.

Для слежения за адекватностью коллатерального кровотока во время пережатия СА могут быть использованы различные методики, в том числе неврологическая оценка, измерение ретроградного давления (РД); оценка МК с применением Хе 133; ЭЭГ и вызванные соматосенсорные потенциалы (ВССП).

Измерение МК теоретически является лучшим методом, дающим возможность непосредственно регистрировать циркуляторные изменения после пережатия СА. Однако, методика с использованием Хе-133 неприменима ни в операционной, ни после операции.

Основные ЭЭГ изменения, возникающие при пережатий СА, следующие:

1) очаговая или диффузная дельта-активность;

2) очаговое или диффузное снижение быстрой активности (более чем на 50 % от исходного уровня);

3) очаговое или диффузное снижение амплитуды, а затем выравнивание ЭЭГ

С другой стороны ЭЭГ может заставить хирурга использовать ОШ чаше, чем это необходимо на самом деле (примерно у 24,4% больных в нашей серии). Так, в нашей последней работе (Facco et al., 1992) только у 1 больного (0,23%) развился тяжелый интраоперационный инсульт, который был четко предсказан по ЭЭГ.

1. Agrifoglio G, Bonalumi FA (1993) Prediction of cerebral ischemia using loco-regional anesthesia. Eur. J. Vase. Surg. 7(suppl.A), 13-15.

2. Alien GS, Preziosi TJ (1981) Carotid endarterectomy: a prospective study of its eficacy and safety. Medicine 1, 298-309.

3. Awad IA, Little JR (1989) Patch angioplasty in carotid endarterectomy. Advantages, concerns, and controversies. Stroke 2, 417-422.

4. Baker WH, Dorner DB, Barnes RW (1977) Carotid endarterectomy: is an indwelling shunt necessary? Surgery 3, 321-326.

5. Barnett HJM, Plum F, Walton JN (1984) Carotid endarterectomy. An expression of concern. Stroke 4, 941-943.

6. Bass A, Krupski WC, Schneider PA, Otis SM, Dilley RB, Bernstein EF (1989) Intraoperative transcranial doppler: limitations of the method. J. Vase. Surg. 5, 549-553.

7. Becquemin JP, Paris E, Valverde A, Pluskwa F, Melliere D (1991) Carotid surgery. Is general anesthesia always appropriate? J. Cardiovasc. Surg. (Torino)32, 592-598.

8. Benjamin ME, Silva MB, Watt C, McCaffrey MT, Burford-Foggs A, Flinn WR (1993) Awake patient monitoring to determinate the need for shunting during carotid endarterectomy. Surgery 114, 673-679.

9. Bland JE, Lazar ML (1981) Carotid endarterectomy without a shunt. Neurosurgery 6, 153-157.

11.Blume WT, Ferguson GG, McNeill DK (1986) Significance of EEG changes at carotid endarterectomy. Stroke 8, 891-897.

12.Bonnet F, Derosier JP, Pluskwa F, Abhai K, Gaillard A (1990) Cervical epridural anaesthesia for carotid artery surgery. Can. J. Anaesth. 37, 353-358.

19.Crowell, R.M. and Ojemann, R.G. Results and complications of carotid endarterectomy. In: Smith RR (Ed)Stroke and the extracranial vessels. Raven Press, New York, 1984, 203-212.

20.D'Addato M, Pedrini L, Vitacchiano G (1993) Intraoperative cerebral monitoring in carotid surgery. Eur. J. Vase. Surg. 7(suppl. A), 16-20.

21.Davies MJ, Mooney PH, Scott DA, Silbert BS, Cook RJ (1993) Neurologic changes during carotid endarterectomy under cervical block predict a high risk of postoperative stroke. Anesthesiology 78, 829-833.

22.De Laurentis DA, Dougherty MJ, Calligaro KD, Savarese RP; Raviola CA, Bajgier SM (1993) Carotid stump pressure, stump pulse and retrograde flow. Am. J. Surg. 166, 155-156.

23.Deriu GP, Ballotta E, Bonavina L, Grego F, Alvino S, (1984) The rationale for patch-graft angioplasty after carotid endarterectomy: early and long-term follow-up. Stroke 14, 972-979.

24.Deriu GP, Hallotta E, Facco E, Franceschi L, Alvino S, Saia (1988) Stroke risk reduction in asymptomatic and symptomatic patients treated surgically: the effectiveness of carotid endarterectomy with patch graft angioplasty. Eur. J. Vase. Surg.15, 87-91.

25.Dyken ML, Pokras R (1984) The performance of endarterectomy for disease of extracranial arteries of the head. Stroke 16, 948-950.

29.Facco E, Deriu GP, Dona B, Ballotta E, Munari M, Grego F, Behr AU, Baratto F, Franceschi L, Giron GP (1992) EEG monitoring of carotid endarterectomy with routine patch-graft angioplasty: an experience in a large series. Neurophys. Clin. 22, 437-446.

30.Fava E, Ducati A, Bortolani E, Miani S (1990) Role of SEP monitoring in selection of

patients requiring temporary shunting in carotid surgery. Clin. Neurophysiol. 20, 22s-

(abs.). 31-Ferguson GG (1986) Carotid endarterectomy. To shunt or not to shunt? Arch. Neurol. 21,

615-617. 32.Fode NC, Sundt TM, Robertson JT, Peerless SJ, Shields CB (1986) Multicenter

retrospective review of results and complications of carotid endarterectomy in 1981.

Stroke 22, 370-376. 33-Giannotta SL, Dicks RE, Kindt GV (1980) Carotid endarterectomy technical

improvements. Neurosurgery 23, 309-312.

carotid endarterectomy. J. Vase. Surg. 27, 178-186. 39-Lesarge R, Paris E, Koskas F, Bahnini A, KieQ'er E (1991). Revascularization

carotidienne sans shunt en presence d'une occlusion controlaterale: Resultats immediats.

Ann. Chir. Vase. 5, 55-60.

41.Mackey WC, ODonnell TF Jr, Callow AD (1989) Carotid endarterectomy in patients with intracranial vascular disease: short-term risk and long-term outcome. J. Vase. Surg. 29, 432-438.

evoked responses during carotid endarterectomy. Arch. Neurol. 30, 375-378. 43-McFarland HR, Pinkerton JA Jr, Frye D (1988) Continuous electroencephalographic

monitoring during carotid endarterectomy. J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 31, 12-18.

44.McPherson RW, Traystman RJ (1984) Fentanyl and cerebral vascular responsivity in dogs. Anesthesiology 60, 180-186.

45.Michenfelder JD (1974) The interdependancy of cerebral functional metabolic effects following massive doses of thiopental in the dog. Anesthesiology 41, 231-236).

46.Newberg LA, Milde JH, Michenfelder JD (1983) The cerebral metabolic effects of

isoflurane at and above concentration that suppress cortical electrical activity.

Anesthesiology 59, 23-28. 47-Phiilips MR, Johnson WC, Scott MR, Vollman RW, Levine H, Nabseth DC (1979) Carotid

endarterectomy in the presence of contralateral carotid occlusion.Arch. Surg. 14,1232-

1239.

48.Prior PF (1985) EEG monitoring and evoked potentials in brain ischemia. Br. J. Anaesth. 33, 63-81.

49.Rampil IJ, Correll JW, Rosenbaum SH, Quest DO, Holzer JA (1983) Computerized electroencephalogram monitoring and carotid artery shunting. Neurosurgery 34, 276-279.

50.Rosenthal D, Zeichner WD, Lamis PA, Stanton PE Jr (1983) Neurologic deficit after

carotid endarterectomy: pathogenesis and management. Surgery 35, 776-780. 51 .Sacquegna T, D'Addato M, Baldrati A, Cortelli P, Lamieri C, Merlo Pich E, Vitacchiano G,

Pedrini L (1986) Long-term prognosis after carotid endarterectomy. Europ. Neurol. 37, 36-

39. 52.Samra SK, Deutsch G, Arens GF (1988) Effect of Nitrous oxide on global and regional

cerebral blood flow in humans. Anesthesiology 69:A536. 53-Sharbrough FW, Messick JM, Sundt TM (1973) Correlation of continuous electroencephalogram with cerebral blood flow measurement during carotid endarterectomy.

Stroke 38, 674-683. 54.Shaw DA, Venables GS, Cartlidge NE, Bates D, Dickinson PH (1984) Carotid

endarterectomy in patients with transient cerebral ischaemia. J. Neurol. Sci. 39, 45-53. 55.Sundt TM (1983) The ischemic tolerance of neural tissue and the need for monitoring and

selective shunting during carotid endarterectomy. Stroke 43, 93-98. 56.Sundt TM Jr, Houser OW, Fode NC, Whisnant JP (1986) Correlation of postoperative and

two-year follow-up angiography with neurological function in 99 carotid endarterectomies

in 86 consecutive patients. Ann. Surg. 40, 90-100. 57.Sundt TM, Sandok BA, Whisnant IP (1975) Carotid endarterectomy: complications and

preoperative assessment of risk. Mayo Clin. Proc. 41, 301-306. 58.Sundt TM, Sharbrough FW, Piepgras DG, Kearns TP, Messick JM, O'Fallon WM (1981)

Correlation of cerebral blood flow and electroencephalographic changes during carotid

endarterectomy. With results of surgery and hemodynamics of cerebral ischemia. Mayo

Clin. Proc. 42, 533-543.

59.Thompson JE (1979) Complications of carotid endarterectomy and their prevention. World J.Surg.44, 155-165.

60.Todd MM, Drummond JC (1984) A comparison of the cerebrovascular and metabolic effects of halothane and isoflurane in the cat. Anesthesiology 60, 276-282.

61.Trojaborg W, Boysen G (1973) Relation between EEG, regional cerebral blood flow and internal carotid artery pressure during carotid endarterectomy. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 45, 61-69.

62.Van Aken H, Van Hemerlrijk J (1993) An overview of the influence of anesthesia on

cerebral blood flow and cerebral metabolism. Min. Anest. 59, 615-620. 63Whitney DG, Kahn EM, Estes JW (1980) Carotid artery surgery without a temporary

indwelling shunt: one thousand nine hundred seventeen consecutive procedures.. Arch.

Surg 46, 1393-1399. 64Zampella E, Morawetz RB, McDowell HA, Zeiger HE, Varner PD, McKay RD, Hasley JH

Jr (1991) The importance of cerebral ischemia during carotid endarterectomy.

Neurosurgery 29, 727-730.

Эти авторы считают, что ЭА и особенно послеоперационная ЭА с применением опиоидов и/или местных анестетиков явилась решающим фактором, определившим снижение летальности и количества послеоперационных осложнений. Остается лишь добавить, что в литературе нет исследований, где бы изучалось изолированное влияние метода анестезии на исход лечения в большей популяции пациентов с высоким риском.

Целью нашего "слепого" исследования было сравнение частоты послеоперационных осложнений у пациентов с высоким риском в 2-х группах: 1) где во время операции применялась ЭА на уровне грудных отделов в сочетании с облегченной ОА; 2) где применялась стандартная методика сбалансированной ОА. Было обследовано 173 пациента, подготовленных для реконструкции брюшного отдела аорты. В первую группу вошли 86 человек, которым проводилась сбалансированная ОА; вторую группу составили 87 человек с ЭА в комбинации с облегченной ОА. Дооперационная оценка включала стандартные клинические тесты, гамма-томографию с таллием и дипиридамолом, а также радионуклидную ангиографию. У этих больных, из которых все имели заболевания периферических артерий, не было значительных различий по тяжести поражения коронарного русла, гипертензии и терапевтической коррекции заболеваний сердечно-сосудистой системы. Различия между 2 группами по распределению фракции выброса левого желудочка и числу пациентов с перераспределением таллия были статистически недостоверны. В послеоперационном периоде больные 1-й группы получали обезболивание п/к инъекциями морфина (п=35), эпидурально фентанилом (п=30) или бупивакаином (п=21). Во 2-й группе у 6 больных эпидуральный катетер не функционировал вследствие различных технических ошибок при его установке. Эти пациенты получали сбалансированную общую анестезию и были исключены из исследования. После операции во 2-й группе больные обезболивались п/к инъекциями морфина (п=26), эпидурально фентанилом (п=25) или бупивакаином (п=30).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы были практически одинаковы в обеих группах. У 22 больных из 1-й группы и у 19 из 2-й развились нарушения сердечно-сосудистой системы. Острый инфаркт миокарда возник у 5 человек в каждой группе, застойная сердечная недостаточность у 7 больных в 1-й группе и у 5 пациентов во 2-й группе, продолжительная (более 30 минут) ишемия миокарда у 16 пациентов в каждой группе. Частота осложнений со стороны дыхательной системы была весьма высокой и составила 61% в 1-й группе и 55% во 2-й. Основную часть осложнений в обеих группах составили микроателектазы. ОДН развилась у 8 больных в первой группе и у 4 пациентов во второй. В связи с операцией умерли 4 больных из первой группы и 3 из второй.

Естественно, что все вышеперечисленные полезные эффекты ЭА не могут быть распространены на больных, получавших ЭА на уровне грудных сегментов в сочетании с облегченной ОА. Во время операций на органах брюшной полости используются большие дозы местных анестетиков для каудального распространения эпидурального блока, при этом облегченная ОА в сочетании с искусственной вентиляцией легких является дополнением к ЭА. Подобная методика анестезии может сопровождаться развитием выраженной гипотензии, обусловленной, в основном, снижением венозного притока. В этом контексте ЭА может снижать коронарный кровоток и усугублять ишемию миокарда.

Респираторные осложнения, преимущественно, являются следствием развивающихся во время операций нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений. В частности, изменение функции диафрагмы, возможно, именно тот механизм, который в первую очередь несет с собой эти нарушения. ЭА на уровне грудных сегментов позволяет частично или полностью устранить дисфункцию диафрагмы в послеоперационном периоде.

В ходе операции методика анестезии, по-видимому, не оказывала существенного влияния на возникновение дыхательных нарушений, т.к. обе группы больных получали ОА, механическую вентиляцию и подверглись одинаковому хирургическому вмешательству. У больных с ЭА, не получавших опиоидов для поддержания анестезии, сокращалось время послеоперационной вентиляции легких, что являлось фактором, благоприятно влияющим на снижение частоты респираторных осложнений. В нашем исследовании это различие было существенным и равнялось приблизительно 2 часам Однако, в целом, нужно сказать, что применение интраоперационной ЭА не принесло заметных преимуществ в плане снижения частоты осложнений со стороны дыхательной системы.

ЭА на уровне грудных сегментов в комбинации с облегченной схемой ОА не имеет преимуществ над стандартной схемой ОА у больных с высоким риском операции. Наше исследование не исключает целесообразности применения ЭА с целью оптимизации послеоперационного периода.

В последние годы в детской анестезиологии произошли изменения, что объясняется многочисленными исследованиями, проведенными в этом важном разделе специальности. В данной статье автор предлагается обсудить некоторые из этих изменений ведения педиатрических пациентов, включая диету, премедикацию, профилактическое применение противорвотных препаратов (антиеметиков) и критерии выписки больного после операции.

Скорость продвижения желудочного содержимого определяется несколькими факторами. Они включают в себя объем жидкости и ее состав, различные патологические состояния и лечебные назначения. Скорость пассажа через желудок чистых жидкостей соответствует экспоненциальной кривой. У взрослых период полувыведения изотонического раствора в дозе 7 мл/кг составляет 12 минут (2). Если скорость пассажа желудочного содержимого у детей будет на том же уровне, то можно ожидать, что водная нагрузка изотоническим раствором будет элиминирована за 5 периодов полувыведения или через 1 час после ее приема. Ранее автором было установлено, что более 99 % неадсорбируемого красителя выводится из желудка в течение 2 часов. Эти данные поддерживают мнение, что у детей чистые жидкости выводятся из желудка очень быстро.

Ряд исследователей на основании критериев, полученных в экспериментах на животных (рН желудочного содержимого <2,5 и объем жидкости >0,4 мл/кг), придерживается мнения, что во время анестезии здоровые дети подвергаются риску развития аспирационного пневмонита (3). Несмотря на очевидный риск, частота аспирации у детей очень мала: 1:10000 (4) и 1:1000 (5). В недавнем исследовании на обезьянах было подтверждено, что критерии для острого пневмонита должны быть модифицированы (рН<2,5 и объем жидкости >0,8 мл/кг) (6). Интересными являются данные иследования, проведенного на собаках: объем желудочного содержимого 2 мл/кг при рН=5,9 привел к возникновению острого пневмонита, как если бы рН равнялся 1,8 (7). Эти данные подводят нас к клиническому заключению, что аспирация

Идеальная премедикация для детей должна соответствовать нескольким требованиям: препараты для нее должны быть доступны, легки в применении, разрешены в детской практике, безопасны, не иметь нежелательных побочных эффектов и не требовать интенсивного мониторинга. Премедикация в амбулаторной хирургии имеет дополнительные условия:

1. уровень седации /анксиолизиса/ должен обеспечить безболезненное отделение от родителей,

В мировой практике существует целый ряд препаратов для премедикации, исследованы многие пути их назначения. Однако в этом обзоре мы остановимся на некоторых новых препаратах и путях их назначения:

Долгое время назальный путь не получал широкого применения для назначения лекарственных препаратов и использовался лишь для закапывания местных анестетиков. Его непопулярность объясняется неприятными ассоциациями с наркоманией и токсикоманией, а также тем, что многие дети далеко не с восторгом воспринимают процедуру интраназального приема капель. Тем не менее, этот путь назначения лекарств является сравнительно безболезненным, обеспечивает очень быструю абсорбцию в системный кровоток и, в отличии от перорального приема, отсроченную метаболизацию вводимых препаратов в печени.

Нами была проведена оценка предоперационной седации после интраназального назначения наркотических препаратов. Наибольшего внимания в этом отношении заслуживает суфентанил. Это объясняется большей мощностью данного препарата в сравнении с фентанилом, что позволяет осуществлять интраназальные инстилляции в меньшем объеме жидкости.

Оптимальная доза суфентанила составляет 1,5-3,0 мкг/кг (18). Эта дозировка позволяет в течение 10 мин достигнуть уровня седации ребенка, достаточного для его отделения от родителей. Кроме того, она уменьшает потребность в послеоперационной анальгезии, позволяет избежать задержки в выписке из больницы и снизить частоту осложнений.

Таким образом, роль суфентанила для интраназальной премедикации в педиатрической практике ограничивается тем, что анестезиолог должен находиться в постоянном напряжении и сохранять бдительность, чтобы обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию. Кроме того, роль суфентанила снижается на фоне других препаратов, достоинства и недостатки которых изложены ниже.

Мидазолам назначается в неразбавленном виде (5 мг/мл) путем закапывания в носовые ходы с помощью пипетки или шприца без иглы (19). У детей в возрасте 1,5-5 лет общепринятая дозировка составляет 0,2 мг/кг. Пиковый уровень концентрации препарата в крови достигается через 10 мин. Этот уровень составляет половину от пиковой концентрации препарата после внутривенного введения (20).

Клинические эффекты мидазолама проявляются через 10 мин. в виде диссоциативного состояния, потеря сознания не является характерной чертой его действия. Детей можно легко отделить от родителей в течение 10-15 мин. после введения препарата. Факторами, ограничивающими применение мидазолама, являются назальный путь назначения и горький вкус, остающийся после его использования.

ФЦОЧС может применяться у пациентов с различной массой тела. Он начинает действовать через 10-20 мин., продолжительность действия составляет приблизительно 30 мин. (21-24). Однако его эффективность как средства для премедикации снижается, если ребенок будет жевать таблетку и проглотит ее прежде. чем она абсорбируется через слизистую оболочку полости рта. Исследования, проведенные на взрослых пациентах, показывают, что его системная биологическая доступность (0,52) при оральном применении почти в 2 раза превышает аналогичный показатель после перорального приема (0,32) (25). Это объясняется тем, что при оральном приеме фентанил абсорбируется быстрее, чем при попадании в желудок Детская доза составляет 15-20 мкг/кг

ФЦОЧС является достаточно эффективным средством для анальгезии в послеоперационном периоде и для купирования боли при выполнении болезненных манипуляций, его применение не задерживает выписку пациента из лечебного учреждения.

При использовании ФЦОЧС иногда могут возникнуть определенные затруднения. Нужно помнить, что он относится к наркотическим препаратам и должен строго контролироваться и учитываться до, во время и после назначения. В частности, неиспользованная часть препарата должна быть своевременно возвращена или соответствующим образом списана. Родителям или другим детям в зале ожидания не разрешается пробовать на вкус данное средство для премедикации. Ребенок, идущий на операцию, находится под постоянным контролем со стороны медицинского персонала. Анестезиолог должен был полностью уверен в том, что он не разжевал и проглотил препарат или не решил поделиться им с другими детьми. В обоих случаях результат может оказаться плачевным и привести к критическому снижению ЗаОг.

Показания к применению фентанила продолжают уточняться. Наиболее велика его роль в неотложных ситуациях (например, для наложения швов на рваные раны), в онкологических отделениях для терминальных больных и для выполнения болезненных манипуляций.

Пероральный мидазолам стал самым популярным препаратом для премедикации у детей, он обуславливает наступление диссоциативного состояния и облегчает отделение ребенка от родителей. Более того, при использовании рекомендованных дозировок дети не теряют сознания (26,27). В нашей клинике мидазолам используется в дозе 0,75 мг/кг у детей в возрасте 1-6 лет и 0,4 мг/кг у детей 6-12 лет (27,28). В настоящее время он изготовляется в нашей аптеке путем смешивания мидазолама (концентрация для парентерального применения 5мг/мл) с фруктовым сиропом, в результате получается раствор с содержанием мидазолама 3 мг/мл. Чтобы скрыть горький вкус препарата использовались различные адъюванты (кока-кола, желе и др.), но не один из них не оказался на 100 % эффективным. Это остается единственной отрицательной стороной приема данного препарата. В связи с этим детей нужно поощрять к тому, чтобы они выпили весь объем мидазолама одним глотком, иначе они могут отказаться от остатка жидкости.

Пероральный мидазолам соответствует всем требованиям, предъявляемым к идеальному средству премедикации, единственный его недостаток - горечь во рту после приема. Мидазолам является идеальным препаратом в ситуациях, когда перед операцией нужна немедленная седация пациента без потери сознания, и когда интенсивное предоперационное наблюдение не является необходимым.

Пероральный путь считается оптимальным для приема средств премедикации. Пероральный мидазолам является достаточно дорогостоящим препаратом; это возродило интерес к использованию перорального кетамина. Как и мидазолам, кетамин обладает горьким вкусом, для его устранения он смешивается с сиропом. Доказано, что у детей в возрасте 1-7 лет кетамин в дозе 6-10 мг/кг обеспечивает отличную седацию пациента без возникновения осложнений (30, 31).

В дозе 6 мг/кг кетамин вызывает седацию за 10 мин., максимальный эффект достигается к двадцатой минуте (31). При этом не было зарегистрировано неблагоприятных побочных эффектов, все пациенты выписаны в обычные сроки.

Побочные эффекты кетамина зависят от дозы препарата. После перорального приема 6 мг/кг кетамина в 60% случаев отмечался нистагм, в 13% -некоординированные движения конечностей, в 20% фасцикуляции мышц языка, у 33% детей была повышена секреция. Проблем с пробуждением и неприятных сновидений зафиксированол не было.

При сравнительной характеристике качества премедикации и выхода из анестезии после перорального приема 5 мг/кг кетамина и 0,5 мг/кг мидазолама было отмечено, что оба препарата обеспечивали эффективную премедикацию, однако выход после мидазолама наступал на 20% быстрее, чем при использовании кетамина (32). У некоторых детей после премедикации кетамином была отмечена рвота. Интересным является тот факт, что у единственного ребенка, испытавшего в послеоперационном периоде кошмарные сновидения, премедикация проводилась мидазоламом.

Серотонин представляет собой нейротрансмиттер, который был открыт при исследовании растительного и животного мира. У людей в максимальных концентрациях он обнаружен в энтерохромаффинных клетках слизистой желудочно-кишечного тракта и в тромбоцитах. Его действие на человеческий организм чрезвычайно многообразно Оно включает в себя модуляцию боли, сокращение гладкой мускулатуры ЖКТ и кровеносных сосудов, рефлекторное воздействие на сердце и ряд неврологических эффектов, затрагивающих механизмы головной боли при мигренях, тошноты и рвоты. Естественно, что последний эффект представляет собой большой интерес для анестезиолога.

Антагонисты серотонина могут назначаться пероральным или внутривенным путем. За последнее время достаточно подробно изучен один из представителей этого класса препаратов - ондансетрон. Его биодоступность при пероральном приеме находится на уровне 60%, пиковая концентрация в плазме достигается через 1,5 часа, а период полувыведения составляет 3 часа. При внутривенном введении его клиренс у взрослых равен 0,35 л/час/кг с конечным периодом полувыведения 3,5-4,5 часа (33). У детей до 3 лет клиренс ондансетрона выше, а период полувыведения короче, чем у взрослых (34). В человеческом организме ондансетрон подвергается гидроксилированию и конъюгации в печени, после чего экскретируется почками.

Антагонисты 5-НТЗ-рецепторов доказали свою эффективность в лечении рвоты, возникающей в результате лучевой и химиотерапии (35,36). Самостоятельное значение этих препаратов для купирования рвоты после химиотерапии было признано с помощью сравнительных исследований, показавших, что для блокады рвотных стимулов требуются высокие дозы метоклопрамида. Эти дозы слишком велики для изолированной блокады 02-рецепторов, и, скорее всего, они достигали нужного уровня для блокады 5-НТЗ-рецепторов. С тех пор антагонисты 5-НТЗ-рецепторов утвердились в роли противорвотных средств. Достоверно подтверждено, что после предварительной терапии 5-НТЗ-антагонистами пациенты гораздо легче переносили химиотерапию препаратами, побочным эффектом которых является появление рвоты (цисплатин, циклофосфамид, производные адриомицина). Антагонисты 5-НТЗ-рецепторов эффективно купируют рвоту и тошноту, которые возникают при действии радиации.

Доказано, что 5-НТЗ-рецепторы могут участвовать в патогенезе возникновения ПОТР. Ряд исследований, проведенных на взрослых пациентах, показал эффективность ондансетрона в уменьшении частоты ПОТР. Однако следует отметить, что было проведено только 2 исследования, сравнивающих ондансетрон с другими антиеметиками (37,38).

В настоящее время проведено лишь несколько исследований эффективности онданстерона для предотвращения ПОТР у детей. Предварительные результаты показали эффективность онданстерона при ряде педиатрических манипуляций, включающих коррекцию косоглазия и отоларингологические операции (39-42). При сравнительном мета-анализе полученных данных было выявлено, что онданстерон более эффективен, чем метоклопрамид или дроперидол. Однако, для уточнения роли антагонистов 5-НТЗ-рецепторов у детей требуются дальнейшие исследования.

Онданстерон является самым изученным из известных антагонистов 5-НТЗ-рецепторов. Другие препараты этого класса находятся в стадии клинического исследования. Идеальный антагонист 5-НТЗ-рецепторов, который появится в будущем, должен иметь максимальный коэффициент эффективность/побочные действия, минимальный коэффициент стоимость/польза, кроме того он должен обладать наибольшей длительностью действия.

если дети хотят пить, они могут это делать самостоятельно; если они не испытывают жажды, мы не задерживаем выписку в том случае, если они старше 1 года, признаки дегидратации отсутствуют, операция выполнена без осложнений и состояние ребенка не внушает опасений.

4. Tiret L, Nivoche Y, Hatton F et al. Complications related to anaesthesia in infants and children- a prospective survey of 40240 anaesthetics. Br J Anaesth 61:263-269, 1988

5. Borland L et al. Pulmonary aspiration: a 20 month experience. Amer Acad of Pediatrics (spring session) 37, 1990

6. Raidoo DM et al. Critical volume for pulmonary acid aspiration: reappraisal in a primate model. Br J Anaesth 65:248-250, 1990

7. Schwartz DJ et al. The pulmonary consequences of aspiration of gastric content at pH values greater than 2,5. Amer Rev Resp Dis 121:119-126, 1980

8. Crawford M, Lerman G et al Effects of duration of fasting on gastric fluid pH and volume in healthy children. Anest Analg 71:400-403, 1990

9. Schreiner M et al. Ingestion of liquids compared with preoperative fasting in pediatric

outpatients. Anaesthesiology 72:593-597, 1990 10.Splinter WM et al. Large volumes of apple juice preoperatively do not affect gastric pH and

volume in children. Can J Anesth 37:36-39, 1990 11.Splinter WM et al. The effect of preoperative apple juice on gastric contents, thirst and

hunger in children. Can J Anesth 36:55-58, 1989

14.Van der Walt JH et al. A study of preoperative fasting in infants aged less than three

months. Anaesth Int Care 18 527-531, 1990 15.Shorten G, Cutz E, Lerman J. The effects of pulmonary aspiration of human breast milk

and normal saline in the intubated rabbit. Can J Anesth 41 (5) A-57B, 1994 16.Siegel M et al. Effect of caloric density on gastric emptying in premature infants.

Paediatrics 104:118-122, 1984

17.Nicolson SC et al. Compansion of oral and intramuscular preanesthetic medication for pediatric inpatient surgery. Anaesthesiology 71:8-10, 1989

18.Henderson JM et al. Preinduction of anaesthesia in pediatric patients with nasally administered sufentanil. Anaesthesiology 68:671-675, 1988

19.Wilton NC, Leigh G et al. Preanesthetric sedation of preschool children using intranasal midasolam. Anaesthesiology 69:972-975, 1988

20.Walbergh EJ, Wills RJ, Eckhert J. Plasma concentrations of midasolam in children following intranasal administration. Anaesthesiology 74:233-235, 1991

21.Feld LH et al. Preanesthetic medication in children: a compansion of oral transmucosal fentanyl citrate vs placebo. Anaesthesiology 71: 374-377, 1989

22.Nelson PS et al. Compansion of oral transmucosal fentanyl citrate and an oral solution of

meperedine, diazepam, and atropine for premedication in children. Anaesthesiology

70:616-621, 1989 23.Stanley TH et al. The effects of oral transmucosal fentanyl citrate premedication on

preoperative behavioral responses and gastric volume and acidity in children. Anesth

Analg 69:328-335, 1989 24.Streisand JB et al. Oral transmucosal fentanyl citrate premedication in children. Anesth

Analg 69:28-34, 1989 25.Streisand JB et al. Absorbtion and bioavailability of oral transmucosal fentanyl citrate.

Anaesthesiology 75:223-229, 1991 26.Feld L, Negus JB, White PF. Oral midasolam preanesthetic medication in pediatric

outpatients. Anaesthesiology 73:831-834, 1990

27.McMillan CO et al. Premedication of children with oral midasolam. Can J Anesth 39:545-550, 1992

28.Levine MF et al. Oral midasolam premedication in children: the minimum time interval for

EurJ Clin Pharm 37:267-272, 1989 30.Stewart KG et al. Oral ketamine premedication for pediatric cardiac surgery- a

comparision with intramuscular morphine (both after oral trimeprazine). Anaesth Int Care

18:11-14, 1990

31.Gutstain HB, Johnson KL, et al. Oral ketamine preanesthetic medication in children. Anaesthesiology 76:28-33, 1992

32.Alderson P, Lerman J. Oral premedication for pediatric ambulatory anaesthesia: a comparision of midazolam and ketamine. Can J Anaesth 41: 221-226, 1994

33.Pritchard JF, Bryson JC, Kernodle AE et al. Age and gender effects on ondansetron pharmacokinetics: evaluation of healthy aged volunteers. Clin Pharm Ther 51:51-55, 1992

34.Lerman J et al. Pharmacokinetics of intravenous ondansetron in healthy children. Can J Anaesth 40:A24, 1993

35.Milrne RJ, Heel RC. Ondansetron. Therapeutic use as an antiemetic Drugs 41, 574-595,

1991 36-Plosker GL, Goa KL. Granisetron. A review of its pharmacological and therapeutical use

as an antiemetic. Drugs 42:805-824, 1991

39-Ummenhoffer W et al. Ondansetron reduces postoperative nausea and vomiting in children. Anaesthesiology 79:A1197, 1993

40-Furst SR, Rodarte R, Demars P. Ondansetron reduces postoperative vomiting in children

undergoing tonsillectomy. Anaesthesiology 79:A1197, 1993 41 .Lawhorn CD et al. Prevention of postoperative vomiting in pediatric outpatient strabismus

surgery. Anaesthesiology 79:A1196, 1993 42.Carr AS, Splinter WM et al. Ondansetron reduces postoperative vomiting in pediatric

strabismus surgery. Anaesthesiology (abstract) (in press) 1994 43-Schreiner MS et al. Should children drink before discharge from day surgery.

Anaesthesiology 76:528-533, 1992

Изложенные выше принципы правомерны и для альфентанила или суфентанила. Фентанил в концентрации 1 нг/мл эквивалентен концентрации альфентанила в 40 нг/мл (индукционная доза 20 мкг/кг и поддерживающая 0,2 мкг/кг/мин.) и концентрации суфентанила 0,15 нг/мл (индукционная доза 0,15 мкг/кг и поддерживающая 0,003 мкг/кг/мин.).

Для ТВВА можно использовать и мидазолам в комбинации с опиатами, но поскольку наблюдается удлинение времени выхода из анестезии, такая комбинация не считается лучшей, например, в амбулаторных условиях, но может служить методом выбора у известной категории больных, так как обеспечивает стабильность гемодинамики. Также методика применима в тех случаях, когда планируется проведение послеоперационной ИВЛ. Таким образом, сочетание мидазолам/опиаты стало наиболее популярным при проведении операции АКШ. Рекомендуемые режимы инфузии изложены в таблице 1.

ТВВА может проводиться практически при всех хирургических манипуляциях. Особенно выгодно применение внутривенной анестезии на фоне высокочастотной ИВЛ при ЛОР-операциях, когда использование ингаляционных анестетиков приводит к значительному загрязнению операционной, либо при проведении анестезии вне операционной, когда использование наркозного аппарата не всегда возможно.

Для измерения глубины анестезии необходимо наличие четко наблюдаемого и количественно определяемого ответа на стимуляцию ЦНС. Подтекстом этого является соответственно и то, что сам стимул должен иметь возможность для измерения и легко воспроизводиться. Кроме этого, временной промежуток между нанесением стимулирующего сигнала и реакцией должен быть неизменным и также измеряться. Для объективной оценки глубины наркоза концентрация лекарственного препарата не должна меняться в промежутках между измерениями, тем самым исключая зависимость от препарата [б], обусловленную его фармакодинамикой и фармакокинетикой.

Гипотеза, лежащая в основе использования клинических признаков, основывается на том, что анестезия и сенсорная активация являются антагонистами. При этом следует помнить, что клиническая картина ответа может меняться под влиянием параллельно вводимых препаратов (вазодилятаторов, бета-блокаторов, транквилизаторов и т.д.) и зависеть от индивидуальных особенностей организма. Подобные недостатки не отрицают использования клинических признаков для оценки глубины анестезии. В своей практике анестезиологи основываются прежде всего на этих показателях. Наиболее четкими признаками неадекватности анестезии являются тахикардия, подъем артериального давления, которые отражают неэффективность сенсорной блокады. При проведении операции на внутренних органах вместо повышения давления может возникнуть коллаптоидное состояние. При появлении гиперсаливации и мидриаза можно говорить о несостоятельности нейровегетативной блокады.

Для оценки степени наркозной депрессии пытаются использовать и тесты на сократительную способность пищевода, электропроводимость кожи, спонтанную мышечную активность. Эти показатели также изменяются в зависимости от глубины наркоза, но они не нашли широкого применения в анестезиологии.

Современные методы мониторинга неврологических функций пытаются уйти от недостатков, связанных с применением клинических признаков. При этом используют оценку спонтанной и вызванной ЭЭГ-активности, чтобы количественно определить фармакодинамический эффект препарата и степень его взаимодействия с афферентной стимуляцией при хирургических манипуляциях. Тем не менее, при использовании методов нейромониторинга можно также столкнуться с рядом проблем.

Глубину анестезии можно оценить и по ожидаемой стимуляции от проводимых хирургических манипуляций [18]. Болевые стимулы идут по афферентным путям и по восходящей ретикулярной формации в корковый конец анализатора. Процессы возбуждения у пациентов под наркозом определялись по десинхронизации ЭЭГ и появлению быстрых волн. Однако, показания ЭЭГ при болевой стимуляции зависят от вида анестетика и характера стимуляции. Недавние исследования показали, что реакция на операционную боль может выражаться не только десинхронизацией, но и смещением в сторону медленных волн (1-3 Гц), которые делают интерпретацию глубины анестезии более громоздкими [19]. Хирургическое вмешательство может представлять характеристики ЭЭГ, сравнимые с теми, что наблюдаются при углублении наркоза.

1. Snow J: On the inhalation of the vapour of ether in surgical operations. Churchill, London, 1847

2. Guedel AE: Inhalational anesthesia - A fundamental guide. Macmillan, NY, 1934

3. Woodbridge PD: Changing concepts concerning depth of anesthesia. Anesthesiology 18:536-544, 1957

4. Eger El, Saidman LJ, Brandstater B: Minimum alveolar anesthetic concentration: A standard of anesthetic potency. Anesthesiology 26:756, 1965

6. Stanski DR: Monitoring depth of anesthesia. In: Miller RD (ed) Anesthesia, Churchill, Livingstone, NY, 1990

7. Evans JM, Fraser A, Wise CC, Davies WL: Computer-controlled anesthesia. In: Prakash 0 (ed). Computing in anesthesia and intensive care, Boston, Martinus Nijhoff, 1983

8. Stoelting RK: Circulatory Changes during direct laryngoscopy and traheal intubation. Anesthesiology 47: 381-384, 1977

9. Levy WJ: Intraoperative EEG patterns: Implications for EEG monitoring. Anesthesiology 60:430-435, 1984

10.Buhrer M, Maitre PO, Hung OR, Ebling WF, Shafer SL: Thiopental pharmacodynamics. In:

11.Hung OR, Varvel JR, Stanski DR: Thiopental pharmacodynamics: Quantitation of clinical and electroencephalographic depth of anesthesia. Anesthesiology 77:237-244, 1992

12.Rampill IJ, Laster MJ: No correlation between quantitative electroencephalographic

measurements and movement response to noxious stimuli during isoflurane anesthesia in

rats. Anesthesiolgy 77:920-925, 1992 13-Schwilden H, Schuttler J, Stoechel H: Quantitation of the EEG and pharmacodynamic

modelling of hypnotic drugs: etomidate as an example. Eur J Anaesth 2:121-131, 1985 14.Schwilden H, Schuttler J, Stoeckel H: Closed-loop feedback control of methohexital

anesthesia by quantitative EEG analysis in humans. Anesthesiology 67:341, 1987 15.Rampill IJ, Sasse FJ: Spectral edge frequency - a new correlate of anesthetic depth.

Anesthesiology 53:S12

16.Rampill IJ, Matteo RS: Changes in EEG spectral edge frequency correlate with hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. Anesthesiology 67:139-142, 1987

17.Withington PS, Morion J: Assessment of power spectral edge for monitoring depth of anesthesia using low rate methohexital infusion. Int J Clin Monit Comput 3:117-122, 1986

18.Willenkin RL: Managemant of general anesthesia. In: Miller RD (ed) Anesthesia, Churchill, Livingstone, NY, 1990

19.Koch E, Bischoff P: Surgical stimulation induces changes in brain electrical activity during

isoflurane/nitrous oxide anesthesia. A topographic EEG analysis. Anesthesiology 80:1026,

1994 20 Sebel PS, Glass P: Do evokeds potentials measure depth of anesthesia⁷ Int J Clin Monit

Br J Anesth 63:113-115, 1989

Существует несколько опасностей, связанных с переливанием крови и ее продуктов. Хорошо известен риск иммунизации чужеродной тканью, какой является донорская кровь, а также возможность передачи вирусных инфекций. В дополнение следует сказать, что гемотрансфузия оказывает длительное иммуносупрессивное действие, которое, возможно, увеличивает опухолевый рост и повышает вероятность послеоперационных инфекционных осложнений. Во многих опубликованных исследованиях уменьшение выживаемости связывается именно с гемотрансфузиями. В настоящее время проводятся новые исследования, включающие гораздо большее число больных, результаты которых чрезвычайно важны для оценки клинической значимости возникающих изменений в иммунной системе. В экспериментах с животными и людьми обнаружены достоверное снижение активности клеток киллеров, изменения в субпопуляциях лимфоцитов и функций макрофагов (2,3). Использование донорской крови можно уменьшить за счет предоперационной заготовки аутокрови, интраоперационной реинфузии аутокрови с помощью аппарата "cell-saver" ("спасателя клеток"), а также использования метода гемодилюции. Дальнейший прогресс в вопросе снижения использования донорской крови связывается с искусственными переносчиками кислорода на основе фторуглеродов и растворов, содержащих свободный Нв.

В исследовании Marquet et al. (7) показано, что после забора даже одной дозы крови серьезно нарушается иммунная система как у животных, так и у людей. У больных раком толстого кишечника после ПЗАК отмечено снижение активности клеток-киллеров. Забор приблизительно 8% ОЦК достоверно снижал активность клеток-киллеров, что в свою очередь усиливало рост метастазов в легких. Этот неблагоприятный эффект может быть уменьшен заместительной инфузией плазмы во время ПЗАК (7).

В 70-х г.г. появились технические устройства, позволяющие осуществлять фильтрацию и реинфузию теряемой в ходе операции крови пациента. Однако вместе с кровью могут быть реинфузированы свободный Нв, токсичные продукты и разрушенные клетки, поэтому использование этих аппаратов было ограничено. С появлением устройств, которые могут фильтровать и отмывать собственную кровь пациента ("cell-saver"), интраоперационная аутотрансфузия стала безопасней (8). Используя такое устройство, можно реинфузировать больному до 75 % теряемой крови. Использование "cell-saver" в комбинации с гемодилюцией позволяет обойтись без переливания донорской крови при операционной кровопотере в обьеме до 4-х литров. К сожалению, этот вид аутогемотрансфузии противопоказан в онкохирургии и оперативных вмешательствах у инфекционных больных.

Наиболее эффективно использование "cell-saver" в кардиохирургии. Не только во время операции, но и после вмешательств на сердце широко применяется сбор крови, теряемой по дренажам, и ее возвращение после фильтрации и отмывки (9).

Гемодилюция может быть достигнута несколькими путями. Первый -дооперационный забор крови (так называемая острая нормоволемическая гемодилюция - ОНГ), с одновременным замещением теряемого объема плазмой или ее заменителями. Второй путь - быстрое переливание кристаллоидов или коллоидов без забора крови (острая гиперволемическая гемодилюция - ОГГ). Методика ОГГ позволяет проводить крупные хирургические вмешательства с операционной кровопотерей до 50% ОЦК без переливания донорской крови, что повышает безопасность пациентов. ОГГ снижает Ht перед операцией до 27% и, несмотря на кровопотерю свыше 50% ОЦК, Ht быстро возвращался к 30%, когда к концу операции прекращалась интенсивная инфузия растворов (10). В целом, при гемодилюции потеря эритроцитов уменьшается вследствие нелинейного снижения клеточного объема при замещении крови плазмозаменителями. В ранее опубликованных сообщениях мы подробно описали влияние гемодилюции на тканевую оксигенацию (11). Во время анестезии снижение Ht до 20 % компенсируется увеличением сердечного выброса (СВ), главным образом, за счет ударного объема сердца (УО). Кровоток в сердце и головном мозге увеличивается в большей степени, чем увеличивается СВ; в то же время во всех других органах кровоток увеличивается пропорционально росту СВ за исключением кровотока в коже и скелетных мышцах (12). Более того, при достижении системного Ht в 20% приток эритроцитов в капилляры становится постоянным, подддерживая в капиллярах Ht (который в норме на 30-50% ниже, чем системный) менее зависимым от изменений системного Ht. Наконец, изменения кривой диссоциации оксигемоглобина также могут играть роль в улучшении доставки кислорода во время гемодилюции и особенно в тех случаях, когда кислородные резервы минимальны. Установлено, что у животных и у людей во время анестезии критической считается оксигенация организма при снижении Нв ниже 40 г/л (13,14). Однако, увеличение уровня Нв непосредственно после операции по сравнению с интраоперационными показателями не случайно, потребность в кислороде в этот период повышена. При введении больного в наркоз потребление кислорода уменьшается на 10%, в то время как после операции оно увеличивается на 10% по сравнению с дооперационным уровнем из-за мышечной дрожи и вследствие повышенного уровня катехоламинов (10).

Многолетние усилия привели к созданию искусственных переносчиков кислорода. В настоящее время созданы и используются фторуглеродная эмульсия ("Oxygent TM") и растворы, содержащие свободный Нв.

Перфтораны - инертные фторированные углероды, имеющие высокую растворимость для газов, в том числе и для кислорода. Принимая во внимание исключительно высокую растворимость кислорода, фторуглеродные эмульсии являются прекрасными переносчиками кислорода. С учетом короткого периода полураспада перфторанов клиническое применение заключается в использовании небольших доз "Oxygent" no ходу операции в качестве дополнения к таким методикам аутогемотрансфузии как ПЗАК и ОНГ. В проведенном исследовании (п=7) мы продемонстрировали, что лечение, включавшее "Oxygent", значительно повышало напряжение кислорода в смешанной венозной крови (PvOz), взятого в качестве маркера тканевой оксигенации. Результаты показали, что адекватная доставка кислорода поддерживалась во время кровопотери несмотря на падающий Нв. Однако для того, чтобы сделать окончательные выводы, требуется проверка полученных данных в наблюдениях с большим количеством больных.

Несколько различных, содержащих свободный Нв растворов находятся в стадии разработки и изучения. К примеру, имеется опыт успешного применения у больных поперечно-соединенного мономера Нв с молекулярным весом 64.000 D. Для удлинения периода полувыведения растворов, содержащих свободный Нв, другие авторы увеличивают молекулярный размер природных Нв мономеров путем полимеризации. Остается надеятся, что в скором будущем несколько Нв-содержащих растворов с различными характеристиками будут доступны для использования. Эти расторы могут быть применены в хирургии в дополнение к имеющимся сейчас методикам (гемодилюция и т.п.), а также для интенсивной терапии острого геморрагического шока.

1. Shriemer PA et al. The possible effects of perioperative blood transfusion in cancer patients. Anesthesiology 1988; 68; 422-8.

2. Kessler GM et al. Abnormal T-lymphocyte subpopulations associated with transfusion of blood derived products. Lancet 1983; і; 991-2.

3. Singh SK et al. Enhanced growth of artificial tumor metastases following blood transfusion:

4. Kruskall MS et al. Utilization and effectiveness of a hospital autologus preoperative blood donor program. Transfusion 1986; 26; 235-40.

5. Toy PT et al. Predeposited autologus blood for elective surgery. A national multicenter study. N Eng J Med 1987; 316; 517-20.

6. Edwards MJ, Canon В. Oxygen transport during erythropoietic response to moderate blood loss. N Eng J Med 1972; 287; 115-9.

7. Marquet LR et al. Blood donation leads to a decrease in natural killer cell activity: a study in normal blood donors and cancer patients. Transfusion 1993; 33; 368-73.

8. Gillot A, Thomas JM. Clinical investigation involving the use of Haemonatic Cell Saver in elective and emergency vascular operations. Am J Surg 1984; 50; 609-12.

9. Hauer JM, Thurer RL. Controversies in autotransfusion. Vox Sang 1984; 46; 8-12.

10.Trouwborst et al. Acute hypervolemic hemodilution to avoid blood transfusion during major

surgery. Lancet 1990; 336; 1295-7. 11 .Trouwborst et al. Hemodilution and Oxygen Transport. Avd Exp Med Biol 1992; 317; 431-

40.

Одним из основополагающих принципов анестезии считается необходимость достижения и поддержания адекватного уровня анестетика в ткани головного мозга в течении всего оперативного вмешательства. Время, необходимое для этого, а также период элиминации препарата должны быть, по-возможности, короткими. Транспорт всех анестетиков осуществляется кровотоком. Выделяют два основных пути введения анестетиков - внутривенный (внутривенная анестезия) и посредством поглощения анестетика дыхательной поверхностью легких (ингаляционная анестезия).

Закись азота сама по себе взаимодействует с озоном в озоновом слое тропосферы, отражая радиацию тепла, и способствует дополнительному образованию озона Над стратосферой ультрафиолетовая радиация формирует радикалы NO, которые разрушают ее озоновый пласт

Галогенаты диффундируют через озоновый слой тропосферы и стратосферы в направлении нефильтрующегося ультрафиолета и превращаются в галогенизированные радикалы углерода Они просачиваются обратно в озоновый слой стратосферы и способствуют разрушению озона и образованию NO радикалов

Попытки использовать полностью закрытый контур (Jackson, 1915, Waters, 1926) возобновились с приходом в анестезиологию эры циклопропана в надежде предотвратить утечку этого чрезвычайно взрывоопасного газа в атмосферу операционной, но потерпели неудачу, так как без надежных контролирующих устройств было весьма трудно поддерживать адекватными концентрации кислорода и летучего анестетика.

Введение в клиническую практику концепции МАК (минимальной альвеолярной концентрации) для летучих анестетиков (Eger et al., 1965) ознаменовало революционный поворот в понимании вопросов их поглощения и распределения. Полностью концепция была сформирована к концу восьмидесятых годов (Aldrete et al., 1979, Lowe and Ernst, 1981).

1 МАК согласно этой концепции - альвеолярная концентрация, при которой 50% больных (в возрасте 40-50 лет) находятся в хирургической стадии анестезии (нет ответа на перитонеальную стимуляцию). При 1,3 МАК хирургическая стадия достигается примерно у 100% больных. У пожилых пациентов показатель МАК снижается на 30%, у детей и младенцев увеличивается до 30% от исходной величины. На фоне комбинированного применения различных газов (N^O + летучий анестетик) значения МАК суммируются, например, 0,65 МАК N^O и 0,65 МАК летучего анестетика составят в итоге 1,3 МАК. Показатели МАК для использующихся в настоящее время анестетиков следующие: 0,75 для галотана, 1,25 для изофлюрана, 1,7 для этрана и севофлюрана, для дезоксифлюрана она больше на 7%.

Закись азота имеет МАК равную 101. Если теоретически допустить возможность применения 130% N^O при нормобарических условиях, NgO стала бы идеальным моноанестетиком. Другой идеальный газ - ксенон - имеет схожие характеристики, что и N^O, но значительно меньшую МАК составляющую 50. 1,3 МАК аналогично 65% концентрации ксенона. До настоящего времени лимитирующим фактором использования ксенона в клинической практике, даже при полностью закрытом контуре, является его высокая цена. Поскольку ксенон - побочный продукт атомной промышленности, стоимость его производства в будущем должна значительно снизиться.

Модель проведения ингаляционной анестезии (Lowe and Ernst, 1981)

Огромное число ошибок, имевших место в расчете правильной дозировки для повторных введений в соответствии с единицей времени, послужили препятствием к всеобщему использованию метода инсуфляций летучих анестетиков в контур циркуляции дыхательной смеси в жидкой форме. Проблемой было и незамедлительное испарение анестетика, что учтено компанией Engstrom Co. (Швеция), которая применила устройство типа "горячей тарелки", располагающегося внутри анестезиологического контура напротив окошечка для впрыскивания жидкого анестетика (Engstrom Elsa).

В целом, пригодны любые герметичные анестезиологические контуры. Основная проблема - достичь адекватный уровень анестезии за короткий промежуток времени и быстро удалить анестезиологический газ из организма с окончанием операции. Обязателен мониторинг FiOg в дыхательной смеси и концентрации летучего анестетика в конце выдоха.

В традиционных системах циркуляции свежий газ при введении в контур смешивается с выдыхаемым, т.е. присутствует эффект разведения. Кроме того, в виду высокой растворимости большинства летучих анестетиков в крови, необходима подача значительного объема анестетика посредством альвеолярной вентиляции. Поэтому, в наиболее распространенных моделях наркозных аппаратов предусмотрено начало анестезии большим потоком газовой смеси, хотя между системами имеется разница в месте ее подведения. Для сравнения, в аппаратах Cato или Cicero (Drager, Германия) свежий газ примешивается к циркулирующему в контуре, в то время, как Medec libra (Medec, Нидерланды) имеет низкообъемный контур со стороны пациента, где анестетик направляется к Y-образному коннектору с интубационной трубкой. Соответственно, мех ручной вентиляции помещают как завершение магистрали с однонаправленным потоком. Во время вдоха определенный объем смеси внутри этой магистрали способствует продвижению порции свежего газа, находящейся в непосредственной близости от эндотрахеальной трубки, в легкие пациента, что схоже с техникой дыхания рот-в-рот. Если необходимая концентрация анестетика в конце выдоха регулируется испарителем с самого начала, при скорости потока 6, 3 и 1 л/мин. достижение требуемого значения занимает 20, 50 и 120 минут в аппаратах Drager и только 10, 35 и 85 минут в системе Medec. Следовательно, методом выбора является увеличение концентрации летучего анестетика во время индукции в 4 раза от предполагаемой в конце выдоха в контурах типа Drager и в 2 раза в Medec. Поток свежего газа равный 6 л/мин, поддерживается в течении 5 минут, далее его снижают до 3 л/мин, при сохранении той же концентрации на следующие 5 минут, после чего значение, установленное на испарителе, доводят до необходимого уровня с дальнейшим уменьшением на 10% каждые 30 минут. Требуется тщательный контроль и повторная регулировка рабочих параметров испарителя в соответствии с измеряемой концентрацией анестетика.

При снижении потока свежего газа во время анестезиологической процедуры следует изменить соотношение М^О/Оз. Кислород потребляется организмом, в то время как лишь небольшое количество закиси азота теряется путем диффузии через кожные покровы. В целом, в расчет принимают величину потребления кислорода равную 4 мл/кг веса тела за минуту. Например, у 75 кг пациента (потребление кислорода 4 х 75 = 300 мл/мин.) изначально выбрано соотношение 4 л М^О и 2 л 0^ (2:1). После уменьшения газотока до 3 л/мин. (3000 - 300 = 2700 мл) необходимо обеспечить подачу 1800 мл закиси азота и 900 + 300 = 1200 мл кислорода. При потоке в 600 мл/мин., чтобы сохранить соотношение NgO/O^ = 2:1 постоянным, следует вводить в контур 200 мл закиси азота и 100 + 300 = 400 мл кислорода в минуту. Обязателен мониторинг FiOg.

Трудности, упомянутые выше, могут быть полностью преодолены при применении контролирующих устройств, работающих по принципу обратной связи (Erdmann et al., 1976, 1984, 1988). В последнее время для клинической практики был предложен новый вентилятор с полностью закрытым контуром и системой обратной связи в виде "петли" (Rotterdam anestesia ventilator, Grogono, 1993, Rendell-Baker, 1993, Verkaaik and van Dijk, 1994). Встроенный компрессор создает поток дыхательной смеси, схожий с высокопоточной циркуляцией свежего газа. Благодаря контролю уровня ПОз, концентрации летучего анестетика в конце выдоха и наличию обратной связи, при вентиляции имеются те же характеристики, как и для систем высокого потока, например, типа Дуге (Ауге, 1956).

Достоинства анестезии посредством закрытого контура, описанные Ralph Waters еще в 1926 году, представляются следующими: предотвращение потерь тепла и влаги, снижение стоимости (до одной десятой по сравнению с потоком свежего газа в 6 л/мин.), доступность измерения метаболических параметров непосредственно из магистрали (потребление Og и продукция COg), отсутствие загрязнения окружающей среды. Практически, применение закрытого контура предоставляет возможность точной дозировки и количественного расчета ингаляционной анестезии со всеми вытекающими из этого преимуществами для больного.

Хотелось бы надеяться, что по мере увеличения интереса со стороны практикующих анестезиологов к проведению анестезиологического пособия по методике полностью закрытого контура, нынешние лидеры рынка анестезиологического оборудования будут следовать этому направлению и предложат новое поколение наркозных аппаратов, разрешив тем самым проблему, которая многие годы не имела должного ответа.

1. Aldrete JA, Lowe HJ, Virtue RW. Low flow and closed system anesthesia. Grune and Strattons, New York 1979

2. Ayre P. The T-piece technique, Br J Anaesth 1956; 28: 520-524

3. Eger El, Saidman LJ, Brandstater B. Minimum alveolar concentration. A standard anesthetic potency. Anaesthesiology 1965; 26: 756

4. Erdmann W. Closing the loop from sensor to therapy I. 6th World Congress of Anesth, Mexico City 1976. In Excerpta Medica Int Congress Series 399, 35-42, Amsterdam 1977

5. Erdmann W, Prakash 0, Schepp R. Closing the loop from sensor to therapy. In:

Anesthesia - Safety for all. Eds: OJ Ganz et al. Elsevier, Amsterdam 1984: pp 595-602

6. Erdmann W, Veeger Al, Verkaaik APK. Narkosebeatmungsgerate Gegenwart und Zukunft. In: Narkosebeatmund Low Flow, Minimal Flow, geschlossenes System. Eds. JPAH Jantzen and PP Kleemann. Schattauer Stuttgard-New York 1989, pp 5-17

7. Grogono AW and Travis JT. Anaesthesia ventilators. In: Anaesthesia Equipment Principles and Applications. Eds. J Ehrenwerth and JB Eisenkraft. Mosby Yearbook 1993, pp 140-171

8. Jackson DE. A new method for the production of general analgesia and anaesthesia, with description of the apparatus used. J Lab Clin Med 1915; 1: 1-12

9. Lachmann В, Armbruster S, Schairer W et al. Safety and efficacy of xenon in routine use as an inhalation anesthetic. Lancet 1990; 335: 1413-1415

10.Lowe HJ and Ernst EA. The quantative practise of anaesthesia. Williams and Wilkins,

Baltimor 1981 11-Rendell-Baker L. Future directions in anesthesia apparatus. In: Anaesthesia Equipment.

Eds. J Ehrenwerth and JB Eisenkraft. Mosby Yearbook 1993, pp 674-697

В 1917 году датчанин К.Хассельбах, используя шкалу рН, осуществил логарифмическую обработку уравнения Хендерсона и на свет появилось хорошо известное уравнение Хендерсона-Хассельбаха. В уравнении были представлены изменения рН также, как и изменения рК( коэффициент диссоциации), что сделало расчеты более простыми. Уравнение было создано с целью возможности подсчета рН из легко измеряемого общего COz.

Следующий шаг был сделан 35 лет спустя, когда П.Аструп в 1952 году представил возможность оценки pCOz, основанную на измерениях рН для различных, но известных рСОг. Эта методика получила название сбалансированной. Она основана на уравнении Хендерсона-Хассельбаха и проиллюстрирована рН/рСОг диаграммой.

С физиологической точки зрения количественое определение кислотности крови зависит от двух величин - напряжения СОд (респираторный компонент) и концентрации оснований во внеклеточной жидкости (избыток оснований), что составляет метаболический (нереспираторный) компонент. Последний остается постоянным при острых сдвигах рСОг, хотя хронические изменения рСОг связаны с компенсаторными изменениями избытка оснований. Кислотно-основной статус полностью отражен в схеме Сиггаард-Андерсена.

Метаболический алкалоз: в связи с огромной продукцией ионов водорода лечение кислотами (HCL или аммонием) не только бесполезно, но может оказаться вредным. Лечение метаболического алкалоза состоит во введении других ионов (особенно хлора и калия) и в достижении электронейтральности. Терапия должна быть направлена на усиление способности почек сохранять ионы водорода, что происходит в норме, и выделять буферы, а именно бикарбонат. Лечение включает введение воды, хлора, калия и небольшого количества натрия.

1. Sorensen S.P.L. Enzymstudien. Mitteilung. Uber die Messung und die Bedeutung der Wasserstoffionenkonzentration bi enzymatischen Prozessen. Biochem. Z. 1909; 21: 1 SI-304.

2. Henderson L.J. The theory of neutrality regulation in the animal organism. J. Am. Physiol. 1908:21:427-448.

3. Hasselbalch K.L. Die Berechnung der Wasserstoffzahle des Blutes aus der Treien und gebundenen Kolensaure desselben und die Sauertoffbindung des Blutes als Funktion des Wasserstoffzahl. Biochem. Z.1917; 78: 112-144.

4. Astrup P. A simple electrometric technique for the determination of carbon dioxide tension in blood and plasma, total content of carbon dioxide in plasma and bicarbonate content in “separated” plasma at fixed carbon dioxide tension. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1956; 8:

5. Severinghaus J.W, Bradly A.F. Electrodes for blood p02 and pC02 determination. J. Appl. Physiol. 1958; 13: 515-520.

6. Siggaard-Andersen 0, Engel К. A new acid-base nomogram. An improved method for the calculation of the relevant blood acid-base data. Scand. J. Clin. Lab. Ivest. 1960; 12:177-186.

7. Siggaard-Andersen 0. An acid-base chart for arterial blood with normal and pathophyological reference areas. Scan. J. Clin. Lab. lnvest.1971; 27: 239-245.

8. Siggaard-Andersen 0. The acid-base status of the blood. Munksgaard, Copenhagen, and Williams & Wilkins, Baltimore, 4. ed. 1974.

9. Rahn H. Why are рН of 7.4 and pC02 of 40 normal values for man? Bull europ.

physiopath. resp. 1976; 12:5. 10.Siggaard-Andersen 0. The Van Slyke equation. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1977; SuppI

146;15-20.

11-Gothgen I. H, Siggaard-Andersen 0, Rasmussen J.P, Wimberley P. D, Fogh-Andersen

N.The oxygen and acid-base status during hypothermic cardiopulmonary bypass. Scan. J.

Clin. Lab. lnvest.1988; 48, SuppI 189: 63. 12.Siggaard-Andersen 0, Siggaard-Andersen M. The oxygen status algorithm: a computer

program for calculation and displaying pH and blood gas data. Scan. J. Clin. Lab. Invest.

1990; 50, SuppI. 203; 29. 13.Siggaard-Andersen 0, Fogh-Andersen N, Gothgen I.H, Larsen V.H. Oxygen status of

arterial and mixed venous blood. Submitted for Critical Care Medicine 1994.

Этих исходных запасов теоретически может хватить человеку для выживания в течении 2-х месяцев при расходе 2500 ккал в день, однако, у тяжело больных уровень метаболизма значительно выше, следовательно истощение запасов произойдет гораздо быстрее. При голодании организм получает энергию из собственных запасов жира и гликогена, а также функциональных внутриклеточных белков, в основном, мышечной ткани. В первые дни на сохранение энергии направлены значительные метаболические изменения, главным образом за счет снижения расхода белков, последующие адаптационные процессы протекают медленнее.

Даже в эту начальную стадию голодания мозг тоже получает небольшое количество энергии за счет процессов окисления кетоновых тел. Прежние представления о том, что мозг должен приспосабливаться к окислению кетоновых тел, изменились, и теперь ясно, что соотношение глюкозы и кетоновых тел, утилизируемых мозгом, зависит от их относительных концентраций в крови. В результате длительного голодания концентрация кетоновых тел становится выше, чем глюкозы, при этом за их счет покрывается более половины энергетических потребностей мозга. Когда уровень кетоновых тел становится значительным, излишки выводятся с мочой, а при 3-4 дневном голодании развивается метаболический ацидоз. В норме, как и при гиперкатаболических состояниях большинство азота выводится с мочой в форме мочевины. При длительном голодании отмечается эффект значительной задержки белков, что снижает их расход, азот выводится из организма с мочой в форме мочевины и аммония. Относительное количество последнего выше, что частично корригирует метаболический ацидоз за счет экскреции ионов водорода. Во всех органах и тканях снижается содержание внутриклеточного азота за исключением мозга и нервной ткани, в которых концентрация его остается постоянной.

При стрессе значительно увеличивается мобилизация жира - основного эндогенного источника энергии. Повышенный протеолиз мышц, в первую очередь, необходим для обеспечения организма специфическими питательными веществами, глюкозой и аминокислотами (АК), которые невозможно получить из жира. Повышенная потребность в АК необходима для построения в острую фазу белков и белых клеток крови; они участвуют в борьбе с инфекцией, процессах очищения от некротических тканей и заживления ран. Более того, при отсутствии эндогенных запасов углеводов, АК являются основным источником синтеза глюкозы, необходимой мозгу и другим глюкозозависимым тканям, особенно раневым поверхностям и лейкоцитам.

Расход энергии (РЭ) в клиническом исполнении наиболее точно определяется путем измерения потребления кислорода (ПОг) методом непрямой калориметрии. Кроме метаболических расчетных таблиц на сегодняшний день существует возможность мониторирования показателей ПОг и выделения СОг Путем однократного измерения этих показателей в течении 15-20 минут может быть выполнена оценка суточного РЭ с погрешностью не более 10%. При отсутствии необходимого оборудования расход энергии в покое (РЭП) у нормальных субъектов может быть установлен с погрешностью не более 10 % по формуле Harris и Benedict на основании данных роста, веса, возраста и пола.

Формула Harris и Benedict:

для мужчин: РЭП (ккал/сутки) = 66,5 + 13.75W + 5,0Н - 6.76А,

для женщин: РЭП (ккал/сутки) = 655,1 + 9,56W + 1,85Н - 4.76А

где W - вес (кг), Н - рост (см), А - возраст (годы).

Если "полученная энергия" равна "энергозатратам", принято говорить о нулевом энергобалансе. Если "полученная энергия" больше, чем "энергозатраты", пациент находится в положительном энергобалансе и депонирует избыточную энергию в основном в виде жира. Если "энергозатраты" больше "полученной энергии", то возникает отрицательный энергобаланс, при котором появляется необходимость в окислении эндогенных запасов энергии, опять же, преимущественно за счет жира.

Расход энергии (РЭ) в клиническом исполнении наиболее точно определяется путем измерения потребления кислорода (ПОг) методом непрямой калориметрии. Кроме метаболических расчетных таблиц на сегодняшний день существует возможность мониторирования показателей ПОг и выделения СОг Путем однократного измерения этих показателей в течении 15-20 минут может быть выполнена оценка суточного РЭ с погрешностью не более 10%. При отсутствии необходимого оборудования расход энергии в покое (РЭП) у нормальных субъектов может быть установлен с погрешностью не более 10 % по формуле Harris и Benedict на основании данных роста, веса, возраста и пола.

Формула Harris и Benedict:

для мужчин: РЭП (ккал/сутки) = 66,5 + 13.75W + 5,ОН - 6.76А,

для женщин: РЭП (ккал/сутки) = 655,1 + 9.56W + 1,85Н - 4.76А

где W - вес (кг), Н - рост (см), А - возраст (годы).

Эти формулы вполне пригодны для оценки РЭП, хотя требуют коррекции и не всегда адекватны при выраженной стрессовой реакции и/или недостаточном питании у больных в критическом состоянии. При плановых хирургических операциях РЭП превышает расчетный примерно на 10-20%, при острой травме - на 20-50%, при сепсисе - на 20-60%, а при ожогах - 100% (9). С другой стороны, нарушения питания могут снижать РЭП на 40%, однако при снабжении адекватным количеством источников азота РЭП увеличивается на 10-30% по сравнению с уровнем, который определялся на фоне при изолированной инфузии 5% декстрозы (10). Часто у пациентов в отделениях интенсивной терапии могут сочетаться все эти факторы, приводя к большому разнообразию РЭП, который может значительно меняться с каждым днем. В связи с этим, у тяжело больных непосредственное измерение РЭ методом непрямой калориметрии имеет исключительно важное значение для адекватной коррекции их энергетических затрат.

У септических и травмированных пациентов, получающих за сутки 3 литра 5 % декстрозы, глюконеогенез нарастает в 2 раза интенсивнее, чем у нормальных людей. Даже при покрытии глюкозой расходов энергии с избытком, 1/3 потребляемой энергии у септических и травмированных пациентов покрывается за счет эндогенного жира. У этой категории больных способность получаемых белков улучшать азотистый баланс ослаблена. Нормальные пациенты способны поддерживать нулевой азотистый баланс при нулевом балансе энергии, если они получают 80 мг азота/кг/сутки. У пациентов с тяжелой травмой азотистый баланс остается отрицательным (3-4 г/сутки) при уровне потребления азота 200-300 мг/кг/сутки и превышающей расход поставке энергии. Проблемы питания пациентов в критических состояниях усложняются при невозможности адекватного получения пищи per os. Основные трудности возникают при определении оптимального количества основных составляющих питания:

макроэргов, углеводов, жиров и белков. Тем не менее обязательно нужно следить за поддержанием и регуляцией общеклеточной массы тела; для этого требуется адекватное потребление всех других элементов питания, составляющих суточный рацион. К примеру, упущение из диеты калия, фосфатов или азота может избыточно-положительный азотистый или калиевый баланс привести к отрицательному значению в течение суток.

У пациентов с истощенными резервами дыхания уровень потребления углеводов должен поддерживаться в пределах 25-50% РЭП. Для пациентов с исходным хорошим питанием, но страдающих вследствие травмы, ожогов, сепсиса, либо после плановой хирургической операции, главная цель питательной терапии состоит в том, чтобы предотвратить либо сократить до минимума нарастание дефицита тощей массы тела. Если в состоянии тяжелого стресса пациент теряет около 15-40 г/сутки азота и не может в течение 1-2 дней питаться per os, то необходимо произвести точный расчет полного энтерального (зондового) либо парентерального питания больного. Количество назначаемого азота в пределах 200 мг/кг/сутки не должно превышать энергетические потребности. Если невозможно достичь хотя бы нулевого азотистого баланса, даже назначение больших количеств азота будет иметь незначительный эффект. Более того, учитывая, что такие пациенты резистентны в отношениии к глюкозе, энергетические потребности не должны покрываться белками, они обеспечиваются адекватным количеством жира или углеводов. Как только состояние пациента улучшается и переходит на меньший уровень гиперкатаболизма и гиперметаболизма, уровень потребления энергии и азота может увеличиться для покрытия возникших потерь.

С тех пор, как в конце 1960 г.г. Dudrick разработал положение о полном парентеральном питании (ППП), было выполнено много исследований с целью определить идеальное количество питательных веществ, назначаемых пациентам в критических состояниях. Благодаря этому лечению большинство крайне тяжелых пациентов выживают, хотя тратят энергии почти в 2-3 раза больше, чем получают с питанием. В последнее время стали появляться публикации о том, что при отсутствии жировых эмульсий назначение большого количества углеводов может привести к жировой дистрофии печени и значительно ухудшить энергетическую поддержку.

1. Bursztein S, Elwyn DH, Askanazi et al. The theoretical framework of mderect calorimetry and energy balance. In: Energy Metabolism, Inderect Calorimetry and Energy Balance. The Williams and Wilkins Co, Baltimore, 1989.

2. Gamble JL. Physiological information gained from studies on the life raft ration. Harvey Lect 1947:42:247-273.

3. Cannon PR, Wissler RW, Woolridge RL et al. The relationship of protein deficiency to surgical infection. Ann Surg 1944:120:514-521.

4. Studley HQ. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936:106:458-462.

5. Cahil GF Jr. Starvation in man. N EngI J Med 1970:282:668-675.

6. Elwyn DH, Kinney JM, Jeevanandam M et al. Influence of increasing carbohydrate intake on glucose kinetics in injured patients. Ann Surg 1979:190:117-127.

7. Kinney JM, Elwyn DH. Protein metabolism and injury. Ann Rev Nutr 1983:3:433-466.

8. Wilmore DW, Aulick LH. Metabolic changes in burned patients. Surg Clin iV Ami 978:58:1173-1187.

9. Kinney JM, Duke JH Jr, Long CL et al. Tissue fuel and weight loss after injury. J Clin

Pathol 1970;23(Suppl 4):65-72. 10-Acheson KJ, Schutz Y, Bessard T, Ravussen E, Jerquier E. Nutritional influences on

lipogenesis and thermogenesis after a carbohydrate meal. Am J Physiol 1984:246: E62- E67.

В дополнение к бактериемии в основе септических состояний лежит концепция системного воспалительного ответа. Как показано в таблице 1, системный воспалительный ответ может проявляться при различных этиологических состояниях. Такой подход находится в противоречии с прежней концепцией заболевания, в которой заболеваемость и смертность связывались с сепсисом, основополагающим признаком которого считалось присутствие бактерий в крови. В настоящее время можно утверждать, что инфекция сама по себе не является непосредственной причиной многочисленных патологических сдвигов, характерных для сепсиса. Скорее всего они возникают как результат ответной реакции организма на инфекцию и некоторые другие факторы. Этот ответ обусловлен усилением действия различных эндогенных молекулярных веществ, которые запускают патогенез сепсиса. Если при нормальном состоянии подобные молекулярные реакции можно расценить как реакции приспособления или адаптации, то во время сепсиса в силу ряда причин их активность носит повреждающий характер. Например, активация какого-либо из медиаторов (лейкотриенов или фактора активации тромбоцитов) вызывает стимуляцию нейтрофилов, которые агрегируют вокруг источников медиаторов и становятся активными. Это повышает их способность фагоцитировать и убивать бактерии посредством действия мощных оксидантов, протеаз и свободных радикалов, которые освобождаются из клеточных вакуолей. Обычно, это важная защитная реакция на присутствие внедрившихся бактерий. Однако в ходе мощной активации, которая возникает при сепсисе, некоторые из этих активных молекул могут освобождаться непосредственно на эндотелиальной мембране. Предполагают, что это является одной из причин поражения эндотелия, типичного для сепсиса, и конечном итоге может привести к дисфункции органа. Известно, что системный воспалительный ответ может проявляться нарушениями функционального состояния определенных органов и систем. В патогенез сепсиса вовлечено много медиаторов, а их эффекты различны.

В настоящее время более глубоко изучен патогенез сепсиса, связанного с присутствием Гр- инфекции. Рисунок 1 отражает строение Гр- бактерии и позволяет объяснить некоторые механизмы, которые носят повреждающий характер. Исследования показали, что специфические участки мембраны Гр- бактерии способны активировать различные типы клеток, вовлекаемые в патогенез сепсиса. Так называемый липид А, эстерифицированный глюкозамин, совместно с пирофосфатами и жирными кислотами, связанными с эфирными и амидными группами, формирует часть липополисахаридной клеточной мембраны. Введение этого токсина вызывает симптомы сепсиса у лабораторных животных, а в больших дозах - смерть. У добровольцев в результате подобных инъекций симптоматика развивается уже через 30 минут, включая снижение АД, которое сопровождается увеличением сердечного выброса и периферической вазодилатацией. Эндотоксин специфически активирует систему свертывания, в результате чего развивается местная и системная реакция Швартцмана. У животных, которым инъецировали повторную дозу эндотоксина, развивался фокальный некроз как местная реакция и некроз кортикального вещества почек вследствии системного ответа. Возникновение лихорадки также результат введения токсина и в большой степени обусловлен выбросом цитокинов.

В настоящее время описано много различных медиторов ССВО. Увеличение уровня цитокинов IL-1, IL-6, IL-8 встречаются одновременно с активацией системы комплемента и каскада коагуляции. В результате метаболизма арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, простагландины и тромбоксан А2. По мере развития септического состояния уровень фактора активации тромбоцитов (PAF) также увеличивается, что может стимулировать неблагоприятные эффекты в виде адгезии тромбоцитов на базальной мембране эндотелия и выпадения фибрина. Разрушение подобных адгезивных наложений, которое обычно облегчается активаторами плазминогена, ингибируется медиаторами, чье присутствие вызвано увеличением уровня TNF. Предполагается также, что TNF уменьшает уровень тробомодулина, белка поверхности эндотелиальных клеток, связанного с мембраной. В обычных условиях тромбомодулин соединяется с тромбином и активирует протеин С, ложный антикоагулянт, и в результате этого происходит увеличение коагуляции. По мере развития сепсиса ситуация осложняется тем, что медиторы сепсиса могут взаимодействовать между собой, активизируя друг друга. По всей вероятности, исследователям еще не удалось идентифицировать многие из эндогенных медиаторов, вовлеченных в септический процесс. Дальнейшее изучение этих звеньев чрезвычайно важно для понимания патогенеза сепсиса с характерными гемодинамическими нарушениями, повреждением эндотелия и развитием полиорганной недостаточности. Перечень некоторых известных медиторов, которые предположительно могут вовлекаться в септические реакции, представлен в таблице 2.

Рост случаев сепсиса и связанной с ним летальности в определенной мере определяется деятельностью медиков. При внедрении новых медицинских и хирургических технологий, риск возникновения инфекции возрастает. Постоянно растет диапазон применения различных медицинских приспособлений, таких как хирургические протезы, интубационное оборудование, сосудистые и мочевые катетеры, которые при длительном нахождении могут травмировать покровные і кани, в результате чего через возникающие дефекты бактерии проникают внутрь организма. Такие повреждения могут быть и местным очагом инфекции. Еще одной причиной опасных случаев бактериемии служит инфицирование внутривенных инфузионных сред. За 13 лет, начиная с 1964, отмечено 33 случая подобного заражения, при этом загрязнение коммерческих продуктов Гр- бактериями было причиной 80% эпидемий Наконец, возрастающие возможности врачей поддерживать пациентов в критических ситуациях отчасти способствует увеличению количества случаев сепсиса Выживание пациентов с тяжелыми заболеваниями или травмами может давать отсроченную летальность, связанную с осложнениями сепсиса. Хронические заболевания, такие как рак, СПИД и диабет увеличивают факторы риска развития сепсиса

Мощные средства, которые имеются сейчас в распоряжении врача, слабо изучены статистически в больших клинических группах, при различных режимах лечения сепсиса и применением различных доз. Часто используются комбинации цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон) с аминогликозидами (гентамицин или амикацин). Широко используются и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим. Все они имеют хорошую эффективность против многих микроорганизмов при сепсисе в отсутствии нейтропении. Цефтриаксон имеет большой период полураспада, поэтому может применяться 1 раз в сутки. Антибиотики, которые имеют короткий период полураспада, должны использоваться в режиме больших суточных доз. У пациентов с нейтропенией пенициллины (мезлоциллин) (20) с повышенной активностью против Pseudomonas aeruginosa в комбинации с аминогликозидами при введении несколько раз в сутки являются действенным средством против госпитальных инфекций. Успешно применяются для лечения сепсиса имипенем и карбапенем. Определение оптимальной схемы антибиотикотерапии у пациентов с сепсисом требует исследований в больших группах пациентов. При подозрении на Гр+ инфекцию часто используется ванкомицин. При определении чувствительности антибиотиков терапия может быть изменена.

В повышении эффективности комбинированной терапии в сравнении с монотерапией важную роль играет синергизм (23). Работы Anderson и соавторов (24) показали, что применение комбинированной терапии обеспечивает лучшие клинические результаты за счет синергизма антибиотиков в лечении Гр-бактериемии. Наиболее эффективным в лечении Гр- бактериемии у раковых больных с гранулоцитопенией является бета-лактамный антибиотик цефтазидим в сочетании с полным курсом амикацина (25). Однако в других работах утверждается, что оба варианта терапии в равной мере эффективны, если использовать адекватные дозы антибиотиков.

Pizzo и соавт. (26) провели сравнительные исследования, в которых удалось показать, что монотерапия цефтазидимом в равной мере эффективна как и комбинация карбенициллина, цефалотина и гентамицина у раковых больных с лихорадкой и нейтропенией. Bucaneve и соавт. (27) показали, что монотерапия любыми цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон, карбапенем, имипенем, циластатин) хорошо переносится и высоко эффективна у лихорадящих раковых больных с или без нейтропении. Следовательно, монотерапия может быть альтернативой комбинированной терапии, она менее токсична и дешевле, чем комбинация аминогликозидов и бета-лактамных антибиотиков, которая обычно рекомендуется при лечении таких пациентов.

Основная цель при лечении ССВО - контроль воспалительного ответа. Почти 100 лет назад врачи обнаружили, что можно ослабить ответ организма на некоторые чужеродные вещества путем их повторного введения. На основании этого инъекции убитых бактерий использовались как вакцины при различных типах лихорадки. По-видимому, такая методика может использоваться с целью профилактики у пациентов с риском развития ССВО. Например, инъекции монофосфориллипида-А (MPL), производного Гр- эндотоксина, можно применять в качестве одного из методов профилактики (29). При использовании этой методики в эксперименте у животных отмечено снижение гемодинамических эффектов в ответ на введение эндотоксина.

Множество медиаторов, вовлеченных в патогенез воспалительного ответа, создают большое количество молекулярных взаимодействий, активность которых можно направленно изменять, тем самым влияя на течение ССВО. TNF и IL-1 являются отправной точкой разработки специальных биотехнологий, которые направлены на получение новых веществ для успешного лечения сепсиса. Антитела к TNF, который предположительно является ведущим медиатором в развитии системного воспалительного ответа, также проходят испытания. Моноклональные антитела (Ід А) мурены к TNF в настоящее время проходят испытания на животных (35,36). Превентивное введение антител к TNF может повернуть вспять развитие симптомов шока.

В отличие от антител к эндотоксину эта форма лечения может применяться в случаях ССВО, которые не связаны с Гр- бактериями, что станет превосходным средством в случаях, когда идентификация источника инфекции была невозможной. В настоящее время на животных и людях испытывается много новых препаратов, в том числе моноклональные антитела к таким медиаторам и факторам ССВО, как IL-1, фосфолипаза-А2, адгезивные молекулы и контактные факторы.

Нейтрофилы являются одними из самых важных реагирующих клеток при ССВО. После активации они подвергаются агрегации в различных тканях и выбрасывают "вредные" вещества в окружение ближайшего эндотелия. Существуют определенные препараты, которые могут блокировать активацию нейтрофилов. Проводится изучение на лабораторных животных возможности этих средств блокировать адгезию нейтрофилов к эндотелию. В настоящее время трудно уменьшить активацию нейтрофилов веществами, которые имеются в нашем распоряжении. Повреждение свободными радикалами может быть снижено при использовании препаратов, обладающих способностью их связывания, что может применяться для уменьшения воспалительного ответа. Предположительно, протеазы также активируются при повреждениях, вызванных ССВО Известно большое количество ингибиторов протеаз, которые могут способствовать снижению повреждения в воспалительных тканях. Наконец, наряду со стремлением прицельно блокировать большое число причин повреждений при ССВО, необходимо учесть развитие коагулопатии. Антитромбин 3, который снижает ответ системы свертывания, проверяется в клинических условиях в плане его эффективности при лечении сепсиса (46). Путем идентификации множества медиторов, вовлеченных в патогенез системного воспалительного ответа, со временем можно будет создать "коктейль" из антител, блокирующих рецепторы, что позволит уменьшить реакции, связанные с ССВО, и остановить неконтролируемый каскад активации медиаторов.

15.Harris RL, Musher DM, Bloom К et al. Manifestations of sepsis. Archives of Internal

30.Parker М, Parrillo J. Septic shock. Journal of the American Medical Association 1983; 250:

Патогенез Гр- сепсиса представляет собой развитие комплексного каскада реакций, вызванного липополисахаридом (LPS) или эндотоксином, который является компонентом клеточной стенки Гр- бактерии [З]. Большое внимание исследователей было сконцентрировано на изучении эндотоксина и его роли в патофизиологии Гр- и Гр+ сепсиса. В частности, проводился направленный поиск возможности блокировать эффекты эндотоксина с помощью специфических моноклональных антител и ингибиторов как при сепсисе, так и при эндотоксемии, и у пациентов с другими воспалительными заболеваниями.

Центральная роль эндотоксина связана с его способностью стимулировать различные аспекты воспалительного ответа. В частности, он активирует комплемент, нейтрофилы и мононуклеарные фагоциты. Циркулирующий LPS также может индуцировать активацию полиморфонуклеарных лейкоцитов и макрофагов, которые высвобождают различные воспалительные медиторы и цитокины, адгезивные молекулы к клеточной поверхности, токсические радикалы кислорода, продукты метаболизма арахидоновой кислоты и оксид азота. Наконец, LPS способен активировать системы коагуляции и фибринолиза. Например, было показано,что введение небольших доз эндотоксина добровольцам может вызывать клиническую картину сепсиса с лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, нарушением артериального давления и функции сердца. Введение эндотоксина сопровождается выделением воспалительных цитокинов, которые могут быть ингибированы превентивным лечением с помощью специфических блокаторов. В последних сообщениях Silva и соавт. описывают клинический синдром, вызванный введением 1 мг эндотоксина Salmonella minnesota. Как и при клинике сепсиса, у больных развивалась лихорадка, тахикардия, тахипноэ, с увеличением сердечного выброса, снижением системной сосудистого сопротивления, последующей вслед за лейкоцитозом лейкопенией и повышением печеночных ферментов. В дополнение к этому у пациентов повышался уровень тумор некротизирующего фактора (TNF), интерлейкинов (IL-1, IL-6) [8]. В работах Casey и соавт. при исследовании профиля цитокинов у 97 пациентов с септическим синдромом найдено, что только у 54% определяется уровень TNF, у 37% - уровень IL-1, у 80% -уровень IL-6, у 89 % - уровень эндотоксина в плазме. Высокий уровень IL-6 был связан с увеличением смертности, имея лучшую корреляцию, чем LPS. Эта шкала содержит в себе уровни LPS, IL-1, IL-6 и TNF; высокие значения по этой шкале пропорционально связаны с повышенным риском смертности [б].

Является общепризнанным, что Гр+ сепсис имеет тенденцию к росту. Последние сообщения отметили одинаковую частоту Гр- и Гр+ инфекции у больных с септическим синдромом. Гр+ микроорганизмы не содержат в своей клеточной стенке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы. Многие Гр+ микроорганизмы имеют липосахаридную капсулу, их клеточная стенка содержит фосфолипидную мембрану, окруженную слоем пептидогликанов. Полимеры, такие как тейхоновая и тейхуроновая кислоты, и полисахариды могут быть связаны с каждым из этих слоев. Наконец, бактерии могут содержать специфические антигены, такие как стафилококковый протеин А, стрептококковый протеин М, расположенные на поверхности клеток. Эндотоксины , продуцируемые Гр+ бактериями, также могут вовлекаться в патогенез системного воспалительного ответа на инфекцию. Кроме того, на развитие септического ответа влияет гликокалекс Гр+ флоры. Предшественники пептидогликана и другие компоненты клеточной стенки Гр+ бактерии способны стимулировать продукцию воспалительных цитокинов, таких как TNF, IL-1. Пептидогликан и тейхоновая кислота активируют альтернативные патологические пути комплемента. Было показано, что компоненты клеточной мембраны Гр+ бактерии изменяют активность макрофагов и лимфоцитов и связываются с гуморальными факторами. При введении лабораторным животным компонентов клеточной мембраны могут быть получены различные типы воспалительных реакций. К сожалению, существует много разновидностей Гр+ микроорганизмов, а их разнообразие зависит от компонентов клеточной мембраны. Соответственно, комплекс ответных реакций на инвазию Гр+ инфекции является гораздо более сложным в сравнении с эндотоксином. Сейчас идентифицировано большое количество токсинов, которые воздействуют на моноциты и вызывают выброс цитокинов, способствуют метаболизму арахидоновой кислоты с последующим освобождением воспалительных лейкотриенов и простагландинов, активируя каскад системы комплемента, тромбоциты и систему коагуляции, увеличивая проницаемость клеточных мембран [9]. Один из таких токсинов (токсин-1), вызывающий синдром септического шока, действуя подобно эндотоксину, может инициировать системный воспалительный ответ. Один из основных механизмов, за счет которого Гр+ токсины активируют моноциты, лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты (PMNLs), тромбоциты и другие клетки, является увеличение проницаемости клеточной мембраны. Изменения в проницаемости клеточной мембраны могут вести к трансмембранному потоку низкомолекулярных веществ и макроионов, которые приводят к нарушению функции клеток [9].

Одним из клинических маркеров раннего сепсиса является гипердинамия сердечно-сосудистой системы, которая характеризуется увеличением сердечного выброса и низким сосудистым сопротивлением [11-13]. В сообщениях Lorente и соавт. показано, что высокий уровень смертности отмечается у пациентов с низким сосудистым сопротивлением несмотря на применение вазопрессорных препаратов. Однако, как теперь известно, нарушения сосудистого тонуса имеют временный характер. В некоторых сосудах просвет расширен, что, по-видимому, способствует увеличению сердечного выброса, тогда как другие сосуды находятся в состоянии вазоконстрикции и вызывают местную ишемию [15]. Механизм, обуславливающий подобную неравномерность тканевой перфузии, не вполне ясен. Предполагается участие комплекса поврежденных эндотелиальных клеток, тромбоцитов, PMNLs, микроэмболов, наличие или отсутствие окисида азота (NO), других медиаторов вазодилатации, таких как простациклин, гистамин, брадикинин, которые вызывают перераспределение ионов и нарушение сосудистой чувствительности к эндогенным медиаторам сосудистого тонуса [14,15]. При изучении потенциальной роли NO в патогенезе сосудистых изменений при сепсисе Palwer и соавт. определили комплекс взаимоотношений между NO и другими потенциальными медиаторами воспалительного ответа, который объясняет сосудистые изменения на фоне септического процесса, включая угнетение чувствительности сосудистой гладкой мускулатуры к применению вазоконстрикторов [15]. Дополнительными факторами, которые могут усиливать блокаду сосудистой чувствительности, являются продукты метаболизма арахидоновой кислоты, уменьшение количества альфа-рецепторов в сосудистой стенке и содержания кальция в системе сократительного аппарата. В работах Hersey и Bond in vitro было продемонстрировано, что в скелетной мускулатуре после введения эндотоксина возрастало потребление кислорода, которое сопровождалось увеличением уровня вазодилатации и притока крови. Понятие о критическом уровне доставки кислорода во время сепсиса и при других воспалительных состояниях стало источником многочисленных дискуссий. Различия в полученных расчетах потребления кислорода были камнем преткновения в этих научных спорах. В последних работах Ronco и соавт. удалось измерить уровень доставки кислорода у септических и несептических больных в критическом состоянии. Авторы нашли, что между группами нет различий в критическом уровне доставки кислорода для анаэробного метаболизма, при этом было отмечено, что точка критической доставки кислорода для анаэробного метаболизма оказалось ниже, чем в предыдущих исследованиях.

Терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка являются естественным резервуаром Гр- бактерии и других продуктов, содержащих эндотоксин. Целостность слизистой оболочки кишки может быть нарушена при различных ситуациях, например, таких как нарушения кровообращения, термическое повреждение, геморрагический шок, кишечная непроходимость, иммунодепрессивная химиотерапия и тяжелые воспалительные заболевания. Повреждение целостности кишечника приводит к патологической проницаемости внутренней оболочки кишечника и может сопровождаться перемещением бактерий и/или эндотоксинов из ЖКТ в мезентериальные лимфатические сосуды и портальную систему. Дополнительными факторами этого процесса являются быстрое размножение кишечных бактерий и связанное с этим дополнительное повреждение слизистой оболочки кишечника. В печени бактерии и эндотоксины могут запускать системный воспалительный ответ посредством активации Купферовских клеток или гепатоцитов. Если защитная система гепатоцитов не выполняет барьерной функции, бактерии и эндотоксины проникают в систему общей циркуляции. Комплекс взаимоотношений при транслокации микрофлоры из кишечника и развитие полиорганной недостаточности были представлены недавно в исследовании Baue [21]. Таким образом, транслокация кишечной флоры может быть первичным или вторичным механизмом инициации и распостранения системного воспалительного ответа, который обуславливает продолжение септического синдрома и развитие полиорганной недостаточности [21 ]. В работах Brathwaite и соавт. обнаружена транслокация кишечной флоры у травматологических пациентов с геморрагическим шоком. Кишечные бактерии были высеяны в культуре крови из портальной вены и даже в культуре мезентериальных сосудов у некоторых пациентов с геморрагическим шоком. В экспериментальной модели острого панкреатита все выжившие крысы имели доказанную кишечную транслокацию. При посеве чаще всего выделяли Escherichia coli, причем процесс транслокации значительно увеличивает тяжесть панкреатита. В последних сообщениях у пациентов с септическим синдромом в 89% обнаружен эндотоксин в плазме, при этом достоверно установлено, что большой процент эндотоксемии связан с процессом транслокации бактерий из просвета ЖКТ.

PMNLs являются одним из основных компонентов защитной системы организма человека против инвазии микроорганизмов. Они обеспечивают хемотаксис, фагоцитоз и конечное переваривание захваченной микрфлоры. Кроме того, они содержат метаболиты арахидоновой кислоты, лизосомальные и другие протеолитические энзимы. Воспалительный ответ нейтрофилов начинается с их продвижения к зоне повреждения, где возникает адгезия PMNLs к эндотелиальным клеткам посткапиллярных венул. После соответствующей стимуляции воспалительными медиаторами (циркулирующие цитокины, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, комплемент и гистамин), первая фаза адгезивного процесса проявляется перемещением нейтрофилов и локализацией их вдоль сосудистого эпителия. Этот процесс поддерживается на поверхности эндотелиальных клеток различными адгезивными молекулами. В результате краевой локализации активированные PMNLs прилипают к сосудистым эндотелиальным клеткам под контролем регуляции адгезии со стороны В-2 адгезивных молекул (таких как CD11a/CD18 и CD11b/CD18b). Активированные нейтрофилы способны мигрировать через сосудистый эндотелии в интерстиций [21].

В качестве осложнения сепсис часто встречается у послеооперационных пациентов. В работах Wakefield была предпринята попытка исследовать связь послеоперационного сепсиса с дисфункцией PMNLs. Автором были оценены функциональная активность нейтрофилов и фенотипические маркеры активации у 28 пациентов после больших хирургических вмешательств. У 39% пациентов, у которых в последствии развились септические осложнения, в первый послеоперационный день были обнаружены гиперпродукция перекиси водорода и угнетение CD11b рецепторов на поверхности PMNLs. Данные позволяют утверждать, что послеоперационныеми септические осложнения не связаны с депрессией PMNLs. Активация PMNLs в раннем послеоперационном периоде является предвестником развития септического процесса, что может использоваться в качестве раннего маркера воспалительного ответа [24].

1. Vincet JL.Bihari B:Sepsis, Severe Sepsis or Sepsis Sindrom: Need for Classification. Intensive Care Med 1992, 18: 255-257.

2. Haljamae H: The Pathophysiology of Shock. Acta Anaesthesiol Scand 1993, 98: 3-6.

3. Bengetsson A: Cascade System Activation in Shock. Acta Anaesthesiol Scand1993, 98: 7-10.

4. Sjolin J: Manipulation of the Immunoinflammatory Reaction in Clinical Sepsis. Acta Anaesthesiol Scand 1993, 98: 20-24.

5. St John RC, Dorinsky PM: Immunologic Therapy for ARDS, Septic Shock, and Multi-Organ Failure. Chest 1993, 103: 932-943.

6. Casey LC, Balk RA, Bone RC: Plasma Cytokine and Endotoxin Levels Correlate with Survival in Patient with the Septic Syndrome. Ann Intern Med 1993, 119: 771-778.

7. Martch GD, Parker MM, Cunnion RE, Suffredini AF: Effect of Ibuprofen and Pentoxifylline on the Cardiovascular Responce of Normal Humans to Endotoxin. J AppI Physiol 1992, 73: 925-931.

8. Taveiraq DA Silva AM, Kaulbach HC, Chuidian FS, Lambert DR, Suffredini AF, Danner RL: Shock and Multi-Organ Dysfunction after Self-Administration of Salmonella Endotoxin. N EngI J Med 1993, 328: 1457-1460.

9. Bone RC: How Gram-positive Organisms Cause Sepsis. J Crit Care 1993, 8: 51-59.

10.Dinarello CA, Cannon JG: Cytocine Measurements in Septic Shock. Ann Intern Med 1993,

119:853-854. 11 .Redl-WensI ЕМ, Armbruster С, Eelman G, FischI E, Kolacny M, Wechsler-Fordos F,

Sporn P: The Effect of Norepinifrine on Hemodynamics and Renal Function in Several

Septic Shock States. Intensive Care Med 1993, 19: 151-154. 12.Wang P, Ba ZF, Tait SM, Zhou M, Chaudry IH: Alterations in Circular-ting Blood Volume

during Polymicrobial Sepsis. Circ Shock. 1993, 40: 92-98. 13-Sandin R, Kidney Function in Shock. Acta Anaestesiol Scand 1993, 98: 14-19.

14.Lorente JA, Landin L, Renes E, Esteban A: Regulation of Vascular Tone in Sepsis. Intensive Care World 1993, 10: 58-61.

15.Palmer RMJ: The Discovery of Nitric Oxide in the Vessel Wall: A Unifying Concept in the Pathogenesis of Sepsis. Arch Surg 1993, 128: 396-401.

16.Hersey JC, Bond RF,: Oxygen Extraction and Vascular Dilatation are Dependetly Increased in Sceletal Muscle during Canine Endotoximia. Circ Shock 1993, 40:132-138.

17.Edward JD: Managment of Septic Shock. BMJ 1993, 306:1661-1664. 18-Spec-Marn A, Tos L, Kremzar B, Mulic-Emili J, Raniery VM: Oxygen Delivery-Consumption Relationship in adult Respiratory Distress Syndrome Patient: The Effect of

Sepsis. J Crit Care 1993, 8:43-50.

22-Tarpila E, Nystron PO, Fransen L et al: Bacterial Transport during Acute Pancreatitisin Rats.EurJ Surg 1993, 159: 109-113.

23-Brathwaite Cem, Ross SE, Nagele R et al Bacterial Translocation Occurs in Humans

after Traumatic Injury: Evidense using Immunofluorescence, J Trauma 1993, 43: 586-590. 24.Wakefield CH, Carey D et al: Polymorphonuclear Leukocyte Activation: An Early Marker

of the Postsergical Sepsis Response. Arch Surg 1993, 128: 390-395. 25.Smith CW: Endothelial Adhesion Molecules and their Role in Inflammatory. CanJ

Physiol Pharmacol 1993, 71:76-